溃疡性结肠炎合并直肠侧向发育型肿瘤1例
发布时间：2022-03-29 16:24:15来源：中国实用内科杂志
中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
作者：杜树文，何玉琦，金鹏，王继恒
作者单位：解放军总医院第七医学中心
基金项目：国家重点研发计划（2017YFC0112304）
关键词：溃疡性结肠炎；侧向发育型肿瘤；内镜黏膜下剥离术
Keywords:ulcerativecolitis;laterallyspreadingtumor;endoscopicsubmucosaldissection
溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）是一类慢性炎症性肠病，临床表现多种多样，UC相关并发症有肠道穿孔、出血、中毒性巨结肠、异型增生/癌变。侧向发育型肿瘤（laterallyspreadingtumor,LST）是一种病灶大于10mm且垂直浸润程度较低的一类肿瘤，其特征是侧向肠腔内生长，镜下表现多样[1]。临床上UC合并异型增生/癌变的患者表现为UC合并LST较为罕见，故本中心就UC合并LST诊疗做一报告，为后期开展相应临床工作提供参考。
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病例资料
患者男，68岁，主因间断黏液脓血便2月入院。该患者于2月前无明显诱因出现黏液脓血便10余次/日，便后下腹阵发隐痛，疼痛可自行缓解，无发热、恶心、呕吐、里急后重等不适。自服肠炎宁等药物治疗无效。就诊于当地医院完善相关检查后考虑UC不除外、直肠肿物性质待定；给予抗感染治疗1周症状稍改善，但大便及腹痛症状无明显缓解，遂就诊于解放军总医院第七医学中心消化内科。
发病以来精神食欲差，小便正常，体重下降5kg。既往有高血压病史，规律服药，血压控制可；脑出血病史，遗留左侧肢体活动障碍，未遗留言语不利。否认传染病及不洁饮食史，否认过敏史，否认家族遗传病史。
入院查体：营养状态一般，BMI19.9，无贫血貌，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常。腹平软，下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。左侧肢体肌力减退、肌张力增高，左侧腱反射亢进，左侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征阳性，右侧肢体肌力、肌张力及神经反射未见异常。
入院血常规：白细胞计数8.13×109/L，中性粒细胞百分比62.2%，血红蛋白140.0g/L，血小板计数354×109/L；便潜血阳性；肝功能：总蛋白60.8g/L，白蛋白30.1g/L，钙1.96mmol/L，钾2.96mmol/L；血沉26mm/h，C反应蛋白20.7mg/L，粪便钙卫蛋白＞1800μg/g；余特异性感染指标、肿瘤标志物等未见异常。
腹盆腔CT：肠系膜及腹膜后多发小淋巴结；降结肠管壁增厚（见图1）。
图1
胸部CT：右肺多发小结节；左侧胸膜炎，胸膜增厚、钙化，局部呈包裹状改变；左肺尖胸膜内类圆形结节（见图2）。
图2
结肠镜检查：全结肠黏膜充血、粗糙，血管分支消失，多发黏膜糜烂及针尖样溃疡，点状白苔附着，可见黏膜下出血点，少量粘液，肠腔无瘢痕及狭窄。直肠可见2枚绒毛状息肉，约1.2~1.5cm，表面光滑，形态符合LST型息肉表现。
诊断：UC（中度活动期全结肠Mayo评分2~3分），直肠多发息肉（见图3）。
图3
活检病理：结肠黏膜组织中-重度慢性炎伴轻度急性炎，局灶可见隐窝炎，淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成；乙状结肠炎性息肉；直肠管状腺瘤，部分腺体中度异型增生（见图4）。
图4
结合患者病史、化验及物理检查，确定诊断：UC（初发型中度活动期全结肠型）；直肠LST。给予美沙拉嗪缓释颗粒1g口服4/日，联合美沙拉秦灌肠液60mL肛入1/晚，肠内营养、补液等支持治疗后，患者黏液脓血便逐渐消失，排黄色成形便2~3次/日，偶有便后下腹阵发隐痛，可自行缓解，无发热。规律治疗3个月，患者体重增加5kg，BMI22.7，血常规正常，便潜血转阴，血沉等炎性指标均降至正常范围。
复查结肠镜：黏膜愈合，达缓解期（见图5），遂行直肠LST内镜下黏膜剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection，ESD）（见图6）；术后病理：直肠绒毛管状腺瘤，伴腺体中重度异型增生，局灶腺体符合高级别上皮内瘤变。病变位于黏膜固有层，紧贴黏膜肌层，无纤维化，无脉管浸润，水平及垂直切缘均为阴性（见图7）。错配修复基因检查提示为基因突变导致的散发病例。术后美沙拉嗪缓释颗粒1g口服4/日维持缓解治疗。术后10月复查结肠镜：黏膜缓解，创面愈合良好，余未见异常（见图8）。治疗同前。目前已随访1年余，病情稳定。
图5
图6
图7
图8
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讨论
UC的临床特征与病程及疾病活动度密切相关，大多数UC患者病程反复，肠道持续受炎症刺激，最终可诱导“炎症-异型增生-癌变”这一过程发生发展。需要注意的是，大多数UC合并肠道癌变的患者其病程较长且反复，而该病例在确诊UC之初即发现直肠LST，对于这样的患者该如何治疗需要我们仔细探讨。
经过多学科联合讨论及文献复习，我们认为该患者病程较短，诊断考虑初发型UC，由UC所致直肠癌变可能性较低，考虑其UC与LST各自独立存在。经过内镜团队评估后一致认为，如患者肠道黏膜炎症可控制，直肠LST行ESD可行性大。
通过文献回顾，有学者指出对于UC异型增生的患者行ESD治疗是安全可行的，但是UC患者肠道慢性炎症背景下肠道黏膜下纤维化及脂肪沉积明显，同时疾病活动时肠道水肿明显，这些因素会影响ESD时病变边界的判断并增加手术难度，因此对于活动期UC患者行ESD治疗时手术风险较高，且完整切除率会下降[2]。
同时多项指南指出[3,4]，对于UC合并异性增生的患者应当个体化治疗，对于低级别或高级别上皮内瘤变，可评估能否内镜下完整切除，如能内镜下完整切除，则推荐内镜下治疗后密切随访，如无法内镜下完整切除，则推荐外科全结肠切除。经过医患共同决策，我们最终选择分期治疗，第一步先使用药物进行UC诱导缓解治疗，待患者肠道黏膜愈合后，再行第二步直肠LST内镜下治疗。
对于中度活动期UC患者，国内外指南均推荐使用美沙拉嗪口服联合局部治疗进行诱导缓解[5-7]，治疗的目标即达到临床和内镜的无激素缓解[8]。该患者按指南推荐的方案治疗3个月后，临床症状消失，复查评估内镜缓解，同时直肠LST较前无明显变化。遂行第二步治疗直肠LST内镜下治疗，评估病变完整切除，术后病理诊断明确。因美沙拉嗪诱导缓解治疗有效，术后继续口服美沙拉嗪维持缓解治疗。截止目前随访尚未发现UC及直肠LST复发。
对于UC合并LST的患者进行ESD，本中心治疗体会如下：（1）需充分评估UC病情活动度及LST类型[9]，若可行ESD，该方式是安全可行的，术后需要密切随访监测；（2）术前需应用药物将UC肠道黏膜炎症控制在轻度活动以下，确保内镜下治疗顺利进行；（3）与未患UC的LST患者相比，UC合并LST时其肠道黏膜下纤维化及脂肪沉积、边界难以判断、肠壁质地更脆，因此ESD的操作时间相对增加、R0切除率相对下降、手术不良并发症（肠道穿孔、术后出血）发生概率相对更高，需由经验丰富的内镜团队进行操作。
UC合并直肠LST临床上较为少见，治疗策略及手术时机国内可借鉴的经验极少，因此该案例报道能够为以后相似病例的治疗提供一定的经验借鉴。
参考文献
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[9]Updateontheparisclassificationofsuperficialneoplasticlesionsinthedigestivetract[J].Endoscopy,2005,37(6):570-578.
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