早读 | 心力衰竭患者多支CTO的处理一例

发布时间：2021-12-28 08:35:27来源：好医术心学社

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病史资料：

男，58岁，活动后胸痛15年，加重3天。

15年前活动后出现胸痛，压榨样，持续数分钟，口服“消心痛”可缓解，未行冠脉造影等检查。3天前休息时出现胸痛，持续1小时不缓解，来我院，以“急性冠脉综合征”收住院。否认“高血压、糖尿病”病史；抽烟30年，每天20支。

入院查体及辅助检查：BP：117/93mmHg，双下肺少量干湿啰音，双下肢轻度水肿。超敏肌钙蛋白T：0.4ng/ml（0-0.3ng/ml）,BNP：2780ng/L，心电图及胸片如下图所示：

超声检查：右侧胸腔积液，深约25mm；心脏超声报告如下：

入院诊断：急性冠脉综合征心功能III级

病情变化：入院当天，突发室颤，立即心外按压，电除颤1次恢复为窦性心律。与家属沟通后行急诊冠脉造影+IABP植入（图1）。

图1

造影结果分析：三支闭塞，左主干末端高度狭窄，仅存一根中间支；右冠近端分支血管向右冠远端及前降支提供少量侧支循环；罪犯血管不明确。

置入IABP下台请心外科会诊，商讨治疗方案。3天后患者及家属拒绝CABG，要求PCI。

介入术前讨论：①右冠闭塞，影像上判断处理难度小一些，但术时可能影响近端向右冠远端及前降支提供的侧支循环；且左主干高度狭窄处在可能因痉挛或血栓形成导致闭塞。故宜优先处理左主干病变，球囊快速扩张减轻狭窄后，尝试开通前降支CTO，然后开通回旋支，最后处理右冠。②预置IABP+ECMO以提高手术安全性。

手术过程：（术者：张彦周张殿红）7FEU3.5，Sionblue进入中间支后2.0mm球囊扩张左主干末端；双腔微导管支撑下FIELDER-XT-A通过闭塞段（图2）。

图2

小球囊扩张后IVUS证实此为前降支主干，近端植入支架（美敦力2.75*26mm），远段弥漫性病变，予以球囊扩张，血流可；然后尝试开通回旋支（Fielder-xt-A、Ub3、Gaia3），期间发现中间支血流偏慢，即于对角支-左主干植入两枚支架（波科2.75*16mm、3.5*24mm）（图3）。

图3

然后行右冠PCI，Fielder-xt-A顺利通过后植入支架（火鸟2.75*33mm、3.0*33mm、美敦力3.5*30mm）（图4）。

图4

术后病情稳定，术后第二天拔出IABP及ECMO；术后第五天顺利出院。

讨论

①临床中偶尔会遇到三支均闭塞的病例，伴有严重的心功能不全，心脏外科医生有顾虑，部分内科医生选择保守治疗以致于病情持续恶化至不治。开通这些“CTO”就是挽救生命。

②三支“CTO”必然不可能同时闭塞，有先有后，有难有易，多为“纸老虎”，至少一支或两支“CTO”可以较快开通，只要有1支或2支“CTO”快速开通，病人即可转危为安。但术中出现血流动力学障碍或操作不当人为增加难度，可由“纸老虎”变成“真老虎”。参阅公众号原创文章“”。

③此患者前降支开通后，血管弥漫性病变外加废用性萎缩而细小，功能上不如未闭塞的对角支重要，故支架植入策略上以对角支为主支至左主干串联支架，前降支近段植入支架，中远段PTCA，既保证了前降支的血流，也将对角支影响降至最低。

④此类病变，术中出现低血压可能应用肾上腺素也难以恢复，即使恢复勉强完成手术，术后出现急性心力衰竭的风险也很高。故有效的机械辅助必不可少。尽管3天前已置入IABP，ECMO的预置十分必要。

END

郑大一附院河医院区心内科张殿红

主审：张彦周

声明：本文转载自心血管一线，作者张殿红，版权归原作者所有，仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除！

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