“天河模式”与“顺德模式”在糖尿病社区管理中的应用

发布时间：2021-01-04 19:57:39来源：idiabetes

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沈洁林旭南方医科大学顺德医院

编者按：基层是糖尿病管理的主战场。近年来，随着分级诊疗策略的实施，我国在基层糖尿病管理方面进行了一系列探索。“天河模式”与“顺德模式”是其中卓有成效的代表。近日，我们邀请南方医科大学顺德医院沈洁教授团队就这两种社区糖尿病管理模式的应用进行了详细介绍。

一、糖尿病社区管理的现状与问题

糖尿病是全球性公共卫生问题，中国已成为糖尿病患病人数最多的国家，成人患病率达12.8%，且呈不断上升趋势[1]。糖尿病并发症累及全身多个脏器，严重影响居民健康[2]。美国糖尿病协会（ADA）统计数据显示，10年以上病程的糖尿病患者，糖尿病并发症出现概率高达98%。因此，糖尿病的三级预防刻不容缓。

社区基层医疗卫生机构及其糖尿病管理水平与人民群众健康密切相关，但目前我国糖尿病社区管理仍存在诸多问题。例如：①糖尿病专业人才队伍匮乏，激励机制不完善，医务人员的糖尿病专业水平有待提高；②公共卫生与临床医疗严重脱节，公共卫生的糖尿病管理项目仅限于末梢血糖和HbA1c，对于糖尿病并发症的筛查严重不足；③信息化系统不完善，大量公共卫生数据无法被抓取利用；④基层糖尿病药品种类明显少于上级医院等。这些情况共同导致了糖尿病的社区管理现状不理想，分级诊疗和双向转诊未落到实处。

国家提出了《“健康中国2030”规划纲要》，要求制定慢性病防治的中长期规划，打造区域糖尿病中心，落实分级诊疗制度，促进三级医院慢病管理优质医疗技术、服务、管理下沉，形成区域质控中心，开展慢性病的同质化、一体化管理，为糖尿病管理模式提出新的破题方案。为响应国家政策要求，本团队也在探索中逐步建立“天河模式”与“顺德模式”。

二、创建“天河模式”，由医师联盟推进糖尿病分级诊疗与双向转诊

“天河模式”的雏形是“天河区糖尿病血糖管理社区联盟”，2011年8月首创于南方医科大学第三附属医院（南医三院），辐射广州市天河区的20个社区近200名社区医生。通过多年的摸索和不断完善，2017年9月由南医三院内分泌代谢科牵头成立广东省第一个“血糖管理专科联盟”；2017年11月，由中国工程院院士、中国医师协会内分泌代谢科医师分会会长宁光院士亲自授牌“标准化代谢性疾病管理中心（MMC）”；2018年6月正式成立“天河联盟”，开启标准化糖尿病管理“天河模式”新起点。

“天河模式”主要依托联盟内的各位医师共同推进分级诊疗与双向转诊。一方面，联盟内的所有医师均以“首诊负责制”为基础开展临床诊疗。任何单位的首诊医生，先为每例新诊断糖尿病患者建立健康档案；然后，由南医三院MMC为患者做糖尿病并发症的全面评估，并制定综合治疗方案；治疗方案确定后，分诊到专科联盟中的社区MMC，为患者进行后续的跟踪随访，以此落实分级诊疗和双向转诊。另一方面，通过上级带动下级，不断提升联盟的医疗实力和成员凝聚力。联盟每年举办2次高水平糖尿病诊疗培训班，为完成培训且考试合格的基层和社区医生颁发证书；每周举办一次“三级医院开放查房日”，邀请基层和社区医生共同查房；派驻医院专家到社区出诊，帮助社区吸引病源，并为社区患者的向上转诊开通绿色通道，住院治疗完成后，及时向下转诊；开展社区联合义诊，接待社区医护人员参观南医三院MMC，宣传MMC慢病管理理念及流程，使MMC走入寻常百姓家。同时，通过扩展“医-护”、“医-药”联动模式，分别发挥护士和药师在糖尿病社区管理中的护理优势和联合用药中的把控作用。

三、开创“顺德模式”，推进糖尿病医防协同多学科联动管理

“顺德模式”是在“天河模式”成功经验基础上的进一步完善，其优势之处在于：①由传统的学术组织改为政府主导。由政府建立区域内医疗机构的医防协同联盟，并对联盟工作进行全程督促，将工作情况纳入绩效考核。借助政府的导向力量，有助于打破“非医共体”下的各医疗单位间的分级诊疗和双向转诊的壁垒。②更注重核心优质人才队伍的建设。为镇街医院和社区卫生服务中心培养首席糖尿病医生、糖尿病专科护士、糖尿病专科家庭药师、拥有糖尿病知识背景的公卫医师，从而以点带面、以个人带动集体、以专科带动全科、以临床带动公卫。③加强“医-护-药-公卫”团队建设，以临床为主导，借助护理和药学的上述优势，并在临床带领下开展公卫管理，实现多学科联动，共同推进糖尿病的社区管理。

目前，本团队以“顺德模式”为基础，继续深入建设更完善的信息化平台以及“糖尿病质控中心”，以期通过更有效的信息化支持，在全区域内实现联盟单位间的信息共享，了解各单位的糖尿病患者治疗情况，为双向转诊提供数据支持；通过“糖尿病质控中心”，制订分级诊疗标准，结合信息化平台的数据，由政府督促各级单位落实分级诊疗。

四、以“院内血糖管理”为抓手，向外延伸，推动糖尿病全生命周期管理

院内血糖管理系统使用可联网的医用血糖仪，基于“互联网+”技术，能自动识别患者并实时纳入数据库管理；可以接受第三方质控，并具有强大的数据统计功能。通过院内血糖信息化管理系统，将全院病床变为内分泌代谢科虚拟病床，能有效监控科外患者血糖，及时发现血糖异常并调控，提高血糖管理的效率和准确性，减少患者因血糖控制欠佳导致的手术延误、住院时间延长、围术期并发症风险增高，乃至控糖药物使用不规范导致的血糖波动剧烈、低血糖和药物副作用明显等风险。

本团队作为应用院内信息化血糖综合管理系统的先行医疗团队，在国内处于该领域的领先水平。目前，团队正在将管理经验继续向院外延伸，推进“院前-院中-院后”的血糖闭环式管理，搭建糖尿病患者“医院-社区-家庭”的闭环式信息化管理系统，推进糖尿病的院外照护，积极探索糖尿病全生命周期健康管理。

参考文献

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1.LiY,TengD,ShiX,QinG,QinY,QuanH,ShiB,SunH,BaJ,ChenB,DuJ,HeL,LaiX,LiY,ChiH,LiaoE,LiuC,LiuL,TangX,TongN,WangG,ZhangJA,WangY,XueY,YanL,YangJ,YangL,YaoY,YeZ,ZhangQ,ZhangL,ZhuJ,ZhuM,NingG,MuY,ZhaoJ,TengW,ShanZ.PrevalenceofdiabetesrecordedinmainlandChinausing2018diagnosticcriteriafromtheAmericanDiabetesAssociation:nationalcrosssectionalstudy.BMJ.2020Apr28;369:m997.doi:10.1136/bmj.m997.

2.袁明霞.关注糖尿病容易被忽视的并发症[J].中华全科医师杂志.2018;17(6):417-420.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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