每三人就有一个试图自杀：久治不愈阴影下的皮肤病人
发布时间：2020-12-26 22:58:45来源：丁香园
「89%的患者感受到精神压力，34%的患者因病有自杀倾向，4.6%的患者曾实施自杀行为。」
这段话描述的不是什么精神类疾病，而是一类常见皮肤病：银屑病。银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发，免疫介导的慢性/复发性/炎症性/系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身[1]。
因其久治不愈的特点和对容貌的影响，许多患者都会产生或多或少的心理负面情绪，甚至引发心理疾病，重者产生自杀倾向。今天，我们就一起来看这样一例病例。
病例介绍
基本情况：女性，38岁
主诉：以「全身起红斑疹伴脱屑30年，加重1月」为主诉于2020-05-25入院。
现病史：30年前，患者全身起红斑、伴脱白色鳞屑，至阿勒泰人民医院诊断为「银屑病」，予以综合治疗后好转。5年前病情反复，就诊我院诊断为「寻常型银屑病」。无银屑病家族史。
既往治疗：5年前予中药口服配合药物熏洗、红光理疗、火疗、拔罐疗法等对症治疗后病情好转出院，出院后症情仍有反复。
既往史：无
查体：各系统查体未见明显异常。
实验室及影像学检查结果：血常规、尿常规、肝肾功、甲肝、乙肝、丙肝、HIV、T-spot、腹部彩超均未见明显异常。汉密尔顿抑郁量表：35分（曾有自杀念头）。
皮肤检查：全身可见蚕豆至手掌大小红斑块；患病体表面积（BSA）＞90%；银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）：30.7；皮肤病生活质量评分（DLQI）：22。
诊断：重度斑块状银屑病
治疗：经沟通和筛查后于2020年5月27日开始注射司库奇尤单抗，300mg皮下注射：0，1，2，3，4周各一次，之后每月一次。
治疗结果：患者皮损情况极大改善，生活质量显著提高。
病例讨论
1.银屑病患者心理健康易受到严重损害
银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，病程长，易复发，对患者的身体健康和精神状况都造成严重影响[2]。调查研究显示：我国89%的银屑病患者感受到精神压力，34%的银屑病患者因病有自杀倾向，4.6%的患者曾实施自杀行为[3]。一项英国的研究结果显示银屑病患者抑郁、焦虑和自杀倾向风险分别是非银屑病患者的1.4、1.3和1.4倍[4]。
2.心理健康受损可加重疾病负担、影响治疗效果，形成恶性循环
目前认为，银屑病是多因素导致的机体免疫功能失衡引起的疾病。精神因素如焦虑、紧张、精神应激等可通过影响神经内分泌系统和神经源性炎症反应诱发或加重银屑病，还会一定程度上影响银屑病的治疗效果[5]。一项国外的研究发现银屑病患者中54.4%至少经历过1次压力性事件，其中47.36%的患者在压力性事件后初发银屑病，63.51%的患者于压力性事件后出现原有银屑病的复发或加重[5]。
Chen等对中国33个城市、56家医院，总计12031例银屑病患者的研究发现，精神因素是除季节更替外引起银屑病加重的第二大常见诱因，约34.5%的患者在精神因素作用后出现银屑病加重[6]。精神因素还可弱化银屑病治疗的效果。有研究发现在采用光化学疗法治疗慢性斑块状银屑病患者后，高焦虑组皮损清除时间相比低焦虑组慢1.8倍[7]。此外，心理压力还可能通过降低患者对治疗的依从性，从而影响治疗效果[8]。差的治疗效果又可导致更差的心理状况，一旦形成这样的恶性循环，则从躯体上、心理上均很难治疗。
3.生物制剂起效快、疗效持久，更有利于改善银屑病患者心理状况
近年来生物制剂的广泛研究和临床应用，对银屑病患者产生了巨大的帮助[9]。2020年《英国皮肤科医师协会银屑病生物治疗指南》推荐当银屑病对患者生理、心理或社会功能造成很大影响（如DLQI>10；或临床相关抑郁症状），或局部严重银屑病且伴有明显的功能障碍和/或高度痛苦（如难治部位：指甲，面部，头皮，掌跖，屈曲和生殖器）的患者使用生物制剂治疗[10]。《中国银屑病生物治疗专家共识（2019）》也指出当银屑病对患者生活质量有重大影响时可以考虑生物治疗[11]。
基于精神因素在银屑病的发病、转归与治疗中的特殊作用，该病的治疗应强调生物-心理-社会医学模式[12]，在选择治疗措施时，应考虑治疗对患者心理的影响[13]。银屑病患者心理损害的风险因素主要包括疾病严重，病程长、不能短时间内消除症状或病情反复，特殊部位（如头皮）受累等[14,15]。因此，在临床工作中需要根据患者需求控制皮损，尽快缓解躯体症状，合理缩短疗程[14]。当局部治疗、光疗、系统治疗等传统治疗方案无效时,可以考虑应用生物制剂，目前研究显示其治疗效果较好，且不良反应相对较少，多可耐受[16]。
美国一项全国性的、横断面研究，研究了生物制剂和口服系统治疗对美国成人中重度银屑病患者的身心功能的影响。分别采用SF-12v2量表生理质量评分（PCS）和心理质量评分（MCS）评估患者的生理和心理功能。结果显示，接受生物治疗的患者和接受口服系统治疗的患者平均PCS和MCS评分分别为46.25vs42.39，P<0.01；52.46vs50.19，P<0.05，表明生物制剂在改善患者心理状况方面更具优势[13]。
4.生物制剂可能通过直接和间接的方式改善患者心理健康状况
研究表明，抑郁症患者体内多种炎性细胞因子上调，包括TNF-α、IL-1、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-17、IL-23和C反应蛋白等，且与患者疾病状态存在明显的关联；而银屑病患者体内促炎细胞因子TNF-α、IL-12、IL-17、IL-23和IFN-γ表达升高。由此可以看出银屑病与抑郁症间存在共同的致病细胞因子，IL-17和TNF-α（图1）[17]。因此提示靶向抑制IL-17通路可能起到「一箭双雕」的作用，既可改善患者银屑病疾病状况，从而间接影响患者心理健康；又可靶向危害精神健康的致病因子，直接影响患者的精神健康状态。
司库奇尤单抗是靶向IL-17A的单克隆抗体，其已经在临床试验中广泛研究并注册用于治疗中度至重度斑块型银屑病[9]。FIXTURE试验显示，与对照组和安慰剂组相比，根据第12周时皮肤病生活质量指数DLQI显示，司库奇尤单抗给药组有更高比例的患者生活质量显著改善[18]。另一项研究指出，司库奇尤单抗治疗16和48周后，分别有近67%和71%的患者焦虑和抑郁症状得到了显著改善[19]。
图1：银屑病与抑郁症的病理生理学联系[17]
在本病例中，患者疾病严重影响其生活质量，且对其造成极大地心理负担。经传统治疗后仍出现病情反复情况。更换治疗方案后，患者全身皮损情况极大改善，心理状况极大改善，生活质量也显著提高。
注意：生物制剂使用前，不要忽略筛查工作的大便常规及隐血。
投稿专家
张成会教授
新疆医科大学附属中医医院
•主任医师，硕士研究生导师，新疆医科大学附属中医医院皮肤科副主任
•2016年评为第五批全国老中医药专家刘红霞教授学术经验继承人
•第十五届中华医学会皮肤专业委员会毛发学组委员
•中华中医药学会皮肤科分会第五届委员会委员
•中国医师协会皮肤科分会第五届委员会痤疮专业委员会学组委员
•新疆医学会第八届皮肤病与性病学专业委员会委员
•新疆中西医结合学会第一届皮肤性病专业委员会常委委员
•从事皮肤科医、教、研工作21年。主持省级课题3项，参与国自然课题4项，发表核心期刊论文10余篇
参考文献
[1]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南（2018简版）[J]．中华皮肤科杂志，2019,52（4）:223-230.doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.04.001
[2]张小军.银屑病相关危险因素的研究[J].中国卫生标准管理,2019,第10卷(22):12-14.
[3]陈小兰,etal.银屑病患者疾病负担和生存质量调查:基于网络的问卷调查.中华皮肤科杂志.2019;52(11):791-795.
[4]OlivierC,RobertPD,DaihungD,etal.TheRiskofDepression,Anxiety,andSuicidalityinPatientsWithPsoriasis:APopulation-BasedCohortStudy.ArchDermatol.2010;146(8):891–895.
[5]高祎濛,etal.精神神经因素在银屑病发病中的作用.中华皮肤科杂志.2019;52(3):204-207.
[6]ChenK,etal.CliniccharacteristicsofpsoriasisinChina:anationwidesurveyinover12000patients[J].Oncotarget,2017,8(28):46381-46389.
[7]FortuneDG,etal.Psychologicaldistressimpairsclearanceofpsoriasisinpatientstreatedwithphotochemotherapy.ArchDermatol.2003;139(6):752-756.
[8]KormanAM,etal.Impactandmanagementofdepressioninpsoriasispatients.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2016;17(2):147-152.
[9]姜蔚蔚,张春雷.银屑病生物制剂治疗新进展[J].现代中西医结合杂志,2019,第28卷(30):3412-3415.
[10]Smith,C.H.,etal.BritishAssociationofDermatologistsguidelinesforbiologictherapyforpsoriasis2020–arapidupdate.BrJDermatol,2020.
[11]中华医学会皮肤性病学分会,中国医师协会皮肤科医师分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会.中国银屑病生物治疗专家共识(2019)[J].中华皮肤科杂志,2019,052(012):863-871.
[12]杨伟琴,etal.银屑病患者健康教育研究进展.中国麻风皮肤病杂志.2016;32(11):695-698.
[13]SalameN,etal.Comparisonofphysicalandmentalfunctioningamongmoderate-to-severepsoriasispatientsonbiologicversusoraltherapy.ArchDermatolRes.2019Aug;311(6):453-460.
[14]谢海莉,etal.银屑病患者心理健康状况分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2012,28(11):834-836.
[15]PujolRM,etal.Mentalhealthself-assessmentinpatientswithmoderatetoseverepsoriasis:anobservational,multicenterstudyof1164patientsinSpain(theVACAPStudy).ActasDermosifiliogr.2013Dec;104(10):897-903.
[16]刘鹏月,韩秀萍.银屑病生物制剂治疗方法进展[J].临床皮肤科杂志,2017,46(11):820-823.
[17]PatelN,etal.Psoriasis,Depression,andInflammatoryOverlap:AReview.AmJClinDermatol.2017.
[18]LangleyRG,ElewskiBE,LebwohlM,etal.Secukinumabinplaquepsoriasis–resultsoftwophase3trials.NEnglJMed.2014;371(4):326–338.
[19]TalamontiM,etal.Title:Secukinumabimprovesanxietyanddepressioninpatientswithmoderate-to-severepsoriasis:resultsfromtheSUPREMEstudy.28thEADVCongress.2019.
内容策划：高洁
内容审核：陈静杨丽蓓
图片来源：站酷海洛