提升宫颈癌腔镜手术疗效，关键在于……
发布时间：2020-12-22 21:57:32来源：健康报医生频道
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我国作为宫颈癌的高发国家，年新发病例占到世界的1/4。可以说，国内宫颈癌治疗的效果直接影响到全世界宫颈癌治疗的效果。因此，临床医生应更加慎重地分析、面对和处理宫颈癌腔镜手术的相关问题。例如，下面这四个关键问题。
01
重视无瘤化原则
忽视无瘤化原则可能是导致腹腔镜宫颈癌手术肿瘤结局差的一个主要因素，但也是最容易被纠正的。笔者曾在2018年初发表文章《腹腔镜恶性肿瘤手术中无瘤技术的应用》提出，要在恶性肿瘤微创治疗中严格执行无瘤技术。
该技术主要遵循以下原则：肿瘤不可挤压原则、肿瘤隔离原则、肿瘤锐性解剖原则、减少肿瘤术中扩散机会原则、减少癌细胞污染原则和肿瘤整块切除原则。文中曾提到在宫颈癌手术中应用举宫器的例子，认为这种方式有可能会导致肿瘤进入血循环，加速转移。但那时并未引起足够重视，直到《新英格兰医学杂志》论文的出现，才让大家重新审视宫颈癌手术治疗中无瘤的问题。
目前，引起大家重视的违反无瘤操作的主要问题是举宫器的应用和无保护盆腔内切开阴道，这些操作会导致局部复发或转移的风险增高，为此可采取各种措施避免此类操作。如通过悬吊或者提拉子宫代替举宫器来固定子宫，离断阴道前提前夹闭阴道穹隆防止肿瘤外溢或者经阴道离断阴道等。
除此之外，笔者认为还有以下几点也需引起大家的重视。包括：
1.重视肿瘤的隔离原则，切下暂时不取出标本，如淋巴结等，采用标本袋隔离，防止种植。
2.强调淋巴结的整块切除，尤其是怀疑有转移的淋巴结，避免使用超声刀切开或切碎肿瘤组织，最好从无肿瘤的边缘整块切除；淋巴结最好整块切除，因为非整块切除的做法可能导致脉管中微小转移灶自断端逸出并种植、游离于腹腔。
3.加强冲洗原则，由于腹腔镜下冲洗速度较慢，术中和术后的冲洗明显差于开腹手术，易于造成小的肿瘤碎屑残留，影响预后。宫颈癌术中应注意冲洗的问题，标本自阴道离体以及手术结束前，应采用大量的冲洗水冲洗盆腔，但同时要注意避免头低脚高位冲洗液留置上腹腔。冲洗液可采用43%的蒸馏水、洗必泰冲洗液和抗癌药物溶液等。同样的理念，不仅要用在宫颈癌的微创和开腹治疗中，也要严谨地用在其他恶性肿瘤手术中。
02
增设可测量的手术指标
由于缺乏可准确测量的指标，部分病例手术范围不足以影响预后。同为腹腔镜手术，子宫内膜癌与宫颈癌相比，淋巴清扫、使用器械、CO2气腹的使用等均无区别，最大的不同就在于子宫内膜癌仅需做到筋膜外全子宫切除即可，这一步骤在腹腔镜下和开腹均易于完成，并且无明显差别。而宫颈癌手术采用的是根治性子宫切除，即国内常说的广泛子宫切除、Q-M分型中的C型子宫切除，其要点是宫旁韧带切除的范围需达到规定的范围。
但是，由于解剖学标志模糊，举宫或者牵拉力度和方向的不固定性，加上术中、术后缺乏严格的测量要求，经验不足的医生在腹腔镜手术中易发生子宫旁组织切除范围不足，从而导致预后不良。更深一层分析原因，由于腹腔镜手术的可模仿性，术者更大程度上是模仿手术，而不重视肿瘤根治性切除的本质——彻底切除癌灶和亚临床病灶。
对于宫颈癌手术来说，宫旁各韧带切除足够的范围是手术的关键，但往往被忽视。在开腹手术中，这类问题不突出的原因可能主要是开腹手术多为受过严格培训的肿瘤科医生实施，且传统开腹手术已经形成了一套较为成熟的操作手法，可以保证切除足够的宫旁组织。
一篇关于中国宫颈癌大数据的文章也提到，近10年来，国内做的大多是B型子宫切除，这从多数患者均在14天内可拔除尿管得到佐证，而这10年，正是国内腹腔镜宫颈手术快速发展的10年，手术范围的不足，必然导致腹腔镜宫颈癌手术的总体预后不良。
03
严控手术指征
宫颈癌的手术治疗，仅作为宫颈癌治疗的一小部分，适用于早期肿瘤小的宫颈癌患者。在肿瘤＜2cm的宫颈癌患者中，手术治疗效果最优，肿瘤＞4cm或者晚期的患者，无论开腹还是腹腔镜，手术效果均不理想，放疗应该是最优的选择。
但在国内，对于这类患者仍有很大一部分选择手术治疗，甚至仍然选择腹腔镜手术，这势必会导致整体宫颈癌肿瘤效果欠佳。选择合适的早期病例是保证手术效果的重要前提。
因此，肿瘤的治疗应该回归本质，依据肿瘤的期别和特点选择合适的治疗方式，以期得到最优的肿瘤结局。
04
完善操作者准入和培训
腹腔镜下宫颈癌根治性手术为妇科四级手术。目前，国内并未严格设置手术权限，大多数妇科医生均可实施。尤其是在近10年，由于学术会议、网络教学和视听学习的推广，腹腔镜手术的学习简单化、可视化，使得手术的学习曲线明显缩短，大量医生在没有受过严格肿瘤培训的情况下，开始开展宫颈癌手术。
宫颈癌的治疗，是一个结合诊断、治疗和辅助放化疗甚至免疫治疗在内的完整体系，因此为了保证宫颈癌的治疗效果，开展此类手术的医生应该接受妇科肿瘤的规范化培训，具备了妇科肿瘤医生基本资质后方可开展。
作为医生，我们不仅应该反思在腹腔镜治疗宫颈癌方面存在的问题，更应该借此契机，更好地分析当下国内宫颈癌治疗方面存在的问题，重视宫颈癌治疗中的无瘤操作规范，手术人员的肿瘤专科培训和系统化学习，严格掌握手术指征，尤其应该回归肿瘤治疗的本质，以期达到最优的患者治疗结局。
文：上海交通大学医学院附属仁济医院妇科肿瘤科主任刘开江
整理：袁蕙芸
编辑制作：夏海波
审核：方彤
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