【海上名医】田恒力：脑出血的“元凶”不止高血压
发布时间：2020-12-17 15:57:35来源：健康财富订阅号
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冬季气温低，血压容易升高，是脑出血好发的时期。众所周知，高血压患者在气温骤降、情绪激动的时候血压突然升高，容易“爆血管”，很多脑出血患者都有高血压病史。但是，也有一部分青壮年并没有高血压病史，却也发生了脑出血，这又是怎么回事呢？
上海交通大学附属第六人民医院神经外科主任田恒力教授介绍说，高血压性动脉硬化是脑出血最常见的病因，除此之外还有脑动脉瘤、血管畸形、血管淀粉样变、烟雾病等患者，也容易发生脑出血。不同病因导致的脑出血，在治疗方面也需要采取不同的方式。
脑出血常见原因
脑卒中俗称中风，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，其中出血性脑卒中即脑出血，又称脑溢血。
田恒力教授说：“引起脑出血的原因有很多，有些已经明确，但有些尚未确定。”目前已知的原因主要有以下几种——
高血压性动脉硬化：这是脑出血最主要的原因，也是大众最为熟悉的脑出血类型。高血压性动脉硬化引起的脑出血最常发生在基底节部位，其他还有皮层下、脑干、小脑、丘脑等少见部位。
脑动脉瘤：这是一种更为凶险的脑出血原因，病情更重，死亡率更高。据田恒力教授介绍，动脉瘤是由于各种原因导致动脉血管壁薄弱，在血流不断地冲击下形成的向外鼓出的瘤状血管结构异常，尤其在颅底大血管转弯、分叉处血流冲击力大的部位更容易形成血管瘤，而这些部位发生血管破裂出血就更为凶险。动脉瘤如果不出血，往往没有任何症状，而一旦出血则更为危急和严重，甚至导致猝死。
脑血管畸形：是脑血管的先天性非肿瘤性发育异常，包括数量和结构的异常。以常见的动静脉畸形为例，田恒力教授介绍说，机体的血液循环依靠动脉和静脉两大血流系统完成，动脉血管从心脏主动脉发出，末端通过毛细血管与静脉血管“沟通”，动脉血管好比自来水管道，而静脉血管则相当于污水排放管道。动脉血进入毛细血管后血液中的营养物质被组织吸收，剩余的代谢产物就进入静脉系统成为静脉血，静脉血顺着静脉回流到肺部，通过肺的气体交换作用“吸”入氧气“排出”二氧化碳，静脉血又变成富氧的动脉血后进入心脏，然后通过心脏的泵血作用将动脉血通过动脉血管输送到全身各处。动静脉畸形则是动脉与静脉直接相连，分不清动脉血和静脉血，而且动脉管壁变薄、血压升高，一系列的异常改变容易造成血管破裂而出血。如果不发病，大部分脑血管畸形的人群跟正常人一样，可以没有任何不适。但是脑血管畸形范围较大时，会对脑血流产生影响，从而影响脑功能，导致认知障碍、智力下降等。
脑血管淀粉样变：是自发性脑出血的原因之一。发生淀粉样变的血管就像豆腐渣一样，极其脆弱易碎，而且病变的范围通常较为广泛，会导致不同部位反复出血，给治疗增加了难度。
烟雾病：又称颅底血管闭塞症，是由于颅底血管闭塞导致颅内供血不足，机体的自我修复机制就会促使颅内新生小血管生长，为颅内组织提供血液。而新生血管都非常细小，成网状生长。在血管中注入造影剂后就能通过CTA等检查看到颅内小血管像烟雾一样生长，“烟雾病”因此而得名。由于颅底部位的血管闭塞，心脏泵出的动脉血向上进入脑血管中时不断冲击颅底血管，就容易发生颅底血管破裂出血。近些年来，随着检查技术的不断进步，越来越多的烟雾病患者被发现。
从脑出血的病因来看，有些可能存在先天性的因素，比如脑血管畸形、脑动脉瘤，青壮年时就可能发生脑出血；有些具有个体易感性，比如血管淀粉样变；有些与年龄增长相关，比如高血压性动脉硬化中老年人更为多见。
脑出血“治病求因”
田恒力教授指出，不同原因造成的脑出血，治疗方法不同。所以在治疗脑出血之前，首先要明确脑出血的原因。临床上可以根据患者年龄、出血部位和形态、发病过程等情况来大致判断脑出血的原因，这对治疗方案的制定有很大的参考意义。
医生先要了解患者的年龄、既往病史、发病过程，然后大致判断脑出血的原因，再采用相应的检查手段来寻找和明确病因。比如，先通过CT检查可以发现具体出血的部位和形态，结合年龄、病史进行病因排查。一般而言，动脉瘤出血往往发生在蛛网膜下腔，出血范围较散；血管畸形多发生于脑实质内，出血多为块状；高血压性脑出血多发生于基底节部位，也可见于丘脑、脑干等部位；烟雾病的出血多发生于侧脑室内；血管淀粉样变导致的脑出血多发生于皮层下、脑叶中。但这些只是好发部位，并非绝对发病部位。如果怀疑是动脉瘤或者血管畸形，就要进一步做血管造影检查。
“对于非典型的高血压性基底节出血者，急诊通常都会先给予相对简单、快速的CTA血管造影，静脉注射对比剂——碘造影剂后进行CT检查，寻找出血部位。”田恒力教授表示，“动脉瘤和血管畸形一般都能通过CTA检查发现。”
诊断血管疾病的“金标准”是血管造影检查，这是一种介入检查方式，导管从动脉血管中进入病变部位进行造影检查，分辨率比CTA检查更高。
需要指出的是，血管淀粉样变不能仅靠血管造影检查来诊断，还需要结合血液检查才能确诊。
田恒力教授还强调，脑出血的病因诊断要根据具体病情一步步地选择合适的检查方法，逐步“推理”排查，最终明确诊断。
手术不仅保命还应保功能
通过检查明确诊断后，根据脑出血的原因和出血部位，接下来就要制定治疗方案了。手术方式包括常规开颅手术、小孔窗手术、神经内镜下手术、机器人微创穿刺手术等，需要根据患者年龄、出血部位、出血量等因素综合评估后选择合适的手术方案。
1.高血压性脑出血：可以通过手术清除血肿并进行止血。
2.脑动脉瘤：动脉瘤破裂引起的脑出血，通常需要第一时间进行介入或开颅手术治疗，栓塞或夹闭动脉瘤，阻断出血的“根源”。
3.脑血管畸形：此类原因导致的脑出血，除了清除血肿之外，还要考虑是否同时治疗血管畸形，病变局限者可以在清除血肿的同时切除或栓塞畸形的血管。
动脉瘤或血管畸形导致的脑出血不适合机器人手术，因为机器人穿刺手术的主要作用是清除血肿，无法达到止血的作用，对动脉瘤或血管畸形来说“治标不治本”。动脉瘤破裂、畸形血管破裂，需要通过手术闭塞破裂的血管。而高血压性脑出血，就可以采用机器人穿刺手术。可见，不同原因导致的脑出血，选择的手术方式也不同，所以发现脑出血先要寻找原因。
田恒力教授坦言，以前脑出血的治疗以救命为目的，出血量大危及生命时选择手术治疗。但是，随着医疗技术和器械设备的发展和进步，部分学者提出：对于一些出血量不是很大、尚未危及生命的脑出血患者，也可以开展微创手术清除血肿，以挽救脑功能、促进脑功能恢复为目的。因为以前的开颅手术创伤大，损伤脑组织的风险较高，所以除非危及生命否则不会轻易手术。而现在手术越做越微创，大幅度地降低了脑组织损伤的风险。通过立体定位、CT或磁共振引导下开展微创手术，可以避开重要部位，在不损伤脑神经纤维的情况下完成手术。其中，机器人手术的精确度已经达到1~2毫米。这些先进的技术为脑手术保驾护航，让医生有更大的把握开展手术治疗，以提高患者的生活质量。
脑出血死亡率高、致残率高，康复治疗非常重要。田恒力主任表示，脑出血的康复是一个系统工程，现在提倡早期康复（ERUS）理念，最早从手术开始就要考虑患者的功能康复问题。比如手术方案的制定，要尽量减少创伤、保护脑功能，对于后期的功能康复就能起到很大的促进作用。手术后，康复科也应早期介入干预，包括运动功能康复、语言功能康复、认知功能康复、心理康复、意识康复等，都应该在专科医师的指导下进行规范、科学的康复训练。
最后田恒力教授还提醒说，脑出血根据出血部位、轻重程度的不同，会出现不同的症状。最为常见的是头痛，其次还有头晕、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁等，严重者意识下降、神志不清、昏迷、嗜睡等。脑出血的头痛、呕吐症状比较特殊，由于出血导致颅内压增高，会引起剧烈头痛、喷射性呕吐。以往没有头痛史，突然出现剧烈头痛，或者以前有头痛史，但突然发生部位、性质不同于以往的剧烈头痛，都要警惕脑出血的可能，应尽快就医诊治。
专家简介
田恒力主任医师、教授、博士生导师，上海交通大学附属第六人民医院神经外科主任、神经外科教研室主任，上海市领军人才，兼任上海市医师协会神经外科医师分会副会长、上海市医学会创伤学分会副主任委员、中华医学会神经外科分会颅脑创伤组顾问等职。曾获国家科技进步三等奖1项，上海市科技进步二等奖、三等奖共3项；近年主持国家级课题4项，上海市重点、上海市科委科技创新行动计划项目等10余项课题研究；以第一或通讯作者发表SCI论文50余篇。擅长脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等的手术治疗。
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