【专家论坛】陆旭伟：发现血尿，一定要去医院检查
发布时间：2020-12-16 16:57:39来源：健康财富订阅号
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吃喝拉撒睡是人的基本生活需要，而膀胱癌这一疾病则会破坏其中之一的排尿功能，从而严重影响人们的生活质量，甚至危及患者的生命。
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，而且随着人们生活方式的改变，其发病率仍在增加，此外，膀胱癌容易复发、进展，其危害不容小觑。
复旦大学附属闵行医院泌尿外科肾肿瘤和膀胱肿瘤亚专科主任陆旭伟介绍说，膀胱癌好发于老年男性，在男性肿瘤发病率中排名第七，男性膀胱癌患者是女性的4倍。
警惕膀胱癌的危险因素
膀胱癌确切的发病原因目前尚未明确，但是陆旭伟主任指出，以下这些因素是公认的与膀胱癌发病相关的危险因素，需要引起警惕。
年龄：膀胱癌好发于中老年人群，随着年龄的增加发病率逐渐增高。
烟草：众所周知，烟草中含有大量有毒有害物质，多种物质具有致癌作用。研究发现，膀胱癌的发病与烟草有关，吸烟者患膀胱癌的风险是不吸烟者的2~4倍。
药物与化学试剂：已有明确的文献报道显示，环磷酰胺、非那西丁等药物及联苯胺等化学试剂与膀胱癌的发病有关。其中，联苯胺常在染料的合成过程中产生。
炎症刺激：长期的慢性炎症刺激也跟膀胱癌发病有关。但是，并非单纯的尿路感染就能刺激膀胱癌的发病，而是伴有膀胱结石或者膀胱内有异物同时合并慢性炎症刺激时，才会造成膀胱癌发病率增高。陆旭伟主任解释说：“单纯的慢性膀胱炎与膀胱癌的发病没有明确的关联。因为人体在每天多次的排尿过程中，慢性尿路感染产生的炎症产物会随着尿液排出，与膀胱黏膜接触的时间并不长，刺激作用并不明显。而结石和异物则一直存在于膀胱中，对膀胱黏膜的刺激更加强烈和持久。”
这些方法有助预防膀胱癌
每个人的发病原因并不完全一致，但若能减少危险因素的暴露，可以降低膀胱癌的发病风险。
戒烟：避免吸烟及被动吸烟，这对膀胱癌的预防是有效的。陆旭伟主任补充说：“对整个社会而言，戒烟都是利大于弊、产出大于投入的高效措施。”
避免接触有毒有害物质：皮革厂、染料厂工作的人员，经常会接触联苯胺等可致癌的化学物质，这类人群在工作环境中要做好自身防护。非那西丁是以前常用的一种解热镇痛类药物，因其致癌性现在欧美部分国家已经禁用，我国可能还有部分药物中含有这一成分，在使用过程中需要仔细阅读说明书，尽量选择其他种类的解热镇痛类药物来替代。
定期检查：很多疾病都是早发现早治疗效果更好，陆旭伟主任表示，膀胱癌如果能够早诊早治也有治愈的希望。所以，40岁以上人群要重视定期体检，平时发现尿液异常也要及时就医。
多喝水：有传言称，憋尿、喝水少可能会导致膀胱癌。陆主任认为，这种说法没有科学依据。首先，憋尿跟膀胱癌的发病没有关联。其次，喝水少导致尿液浓缩，可能会增加其他物质对膀胱的刺激作用。但是人体自身具有保持水电解质代谢动态平衡的作用，如果喝水少了就会刺激中枢神经产生口渴的感觉，提醒我们喝水，所以体内水液平衡基本都能维持在正常范围。因而，平时喝水少与膀胱癌的发病关系并不大。但是多喝水，可以稀释尿液浓度，对预防膀胱癌还是有好处的。
不可忽视无痛的血尿
很多肿瘤的发生往往悄无声息、不痛不痒，但膀胱癌的发病具有较为典型的表现。陆旭伟主任介绍说，膀胱癌最具特征性且最常见的症状就是无痛肉眼血尿，出现这一症状后一定要引起重视，尤其是中老年男性。
但是，也有很多人发现血尿后误以为是发炎了，自己服用抗生素类药物。陆旭伟主任表示，服用抗生素确实能够缓解血尿的症状，但也有可能因此而错过了早期发现膀胱癌的机会。他提醒说，发现肉眼血尿一定要到医院检查，不要以为不痛就不要紧。
排查膀胱癌，除了尿常规之外，还需要做影像学检查。影像学检查首选B超，无辐射、无创伤，经济快捷；如果B超检查仍然不能确诊，或者可疑肿瘤者，通常需要进一步做CT造影检查。如果影像学检查仍不能明确可能需要再进一步做膀胱镜检查；当然，如果影像学检查明确膀胱有占位病灶，就必须膀胱镜做活检，以明确诊断。病理检查是膀胱癌诊断的“金标准”，但作为有创检查，发现血尿后也不能首选膀胱镜检查，还是需要一步一级地进行排查。
保膀胱、切膀胱和造膀胱
得了膀胱癌该怎么办呢？切除膀胱后怎么排尿呢？是否可以保住膀胱呢？
针对这些患者最为关注的问题，陆旭伟主任介绍说，膀胱癌的治疗主要是手术切除，尤其是早期膀胱癌，手术是首选的治疗方法。但是膀胱癌容易复发，所以除了手术切除外，还需要联合膀胱灌注治疗——将药物灌注进膀胱中进行局部集中治疗。进展期、高危患者则需要全身治疗，比如全身化疗、免疫检查点抑制剂治疗等。“结合了多种治疗方法的综合治疗方案，才能对膀胱癌的治疗效果给予更大的保障。”
早期微创手术保膀胱
由于膀胱癌的症状出现较早，大多数患者都能早期发现，临床上约75%的患者在诊断时都是早期非浸润型膀胱癌。所以，大部分患者可以采用经尿道膀胱癌切除术。精细的手术器械可以从尿道这一自然通道进入膀胱，然后切除肿瘤。这种手术方式创伤小，体表没有任何伤口。
陆旭伟主任表示，膀胱癌早期有很大的治愈希望，可以做保留膀胱的肿瘤切除术，但是膀胱原位癌除外。他解释说，原位癌的生物行为跟非原位癌截然不同，根据现在的治疗原则，膀胱原位癌需要做全膀胱切除术。但是全膀胱切除术对患者的生活质量影响大，可以综合考虑患者的个人意愿后决定手术方式。如果患者有强烈的保膀胱愿望，对于部分原位癌患者也可以采取保膀胱手术——局部切除结合术后卡介苗灌注以及全身治疗。
中晚期需切除膀胱
进展期膀胱癌需要全膀胱切除，甚至传统认为没有手术指征的晚期膀胱癌，现在也可以采用新辅助治疗后获得手术切除的机会。而且全膀胱切除术现在可以通过腹腔镜、机器人等微创手段降低手术创伤。陆旭伟主任表示：“微创只是一种手段，其创伤比传统的开放式手术小。但治疗的原则是不变的，首先要保证治疗效果，在此前提下选择合适的手术方式。”
全膀胱切除后，一般要进行尿流改道手术。据陆旭伟主任介绍，经典的尿流改道手术，是用患者自身的一段回肠来替代尿液输出的通道，然后在腹壁上“挖”一个尿液排出的出口，称为“造口”，出口处接上一只用来接尿的袋子，称为尿袋。手术后患者需要终身携带尿袋。另外一种尿流改道手术是输尿管造口手术，直接在输尿管中插入导管，将尿液通过造口引流出体外，患者也需要佩戴尿袋。
全膀胱切除手术虽然对生活质量影响比较大，但是手术安全性较高，术后并发症少。所以，目前中晚期膀胱癌手术主要还是采用全膀胱切除联合尿流改道的方式。
客观看待“新膀胱”手术
原位新膀胱手术是近些年来兴起的一种热门手术方式，但是这一手术操作复杂，对消化道尤其是肠道功能的干扰比较大，术后并发症较多，所以临床开展这一手术的病例数有限。陆旭伟主任介绍说，原位新膀胱是用肠管来“缝制”出新的膀胱，而肠黏膜上皮会分泌黏液，容易造成尿道堵塞，而且肠管的收缩力不如自然膀胱强，所以手术后可能会有一定程度的排尿障碍。
原位新膀胱手术的结构设计看似很完美，但实际使用还是有一些不太理想的地方。不愿意接受尿流改道手术，而想要做原位新膀胱的患者，对此要有客观的了解。如果患者能够接受术后并发症的风险，且能耐受并发症带来的不适，也可以选择做原位新膀胱手术。
总之，得了膀胱癌，到底是切除膀胱还是保膀胱，不能一概而论。陆旭伟主任指出，部分高危险的、进展期的膀胱癌也可以采取保膀胱手术，主要还是根据疾病复发和进展风险的把控以及患者的主观意愿，综合评估后作出决定。
术后复查不能忘
膀胱癌手术切除后是否就万事大吉了呢？陆主任强调，术后一定要定期复查。有些早中期膀胱癌患者，手术很成功，肿瘤切除后就以为是治好了，之后也不到医院复查、复诊。殊不知，这是非常危险的。即使是早期膀胱癌，术后也有复发、转移的风险。
“膀胱癌术后生存率的高低，要看肿瘤的病理分期和分级，不同的分期和分级术后生存率是不同的。”陆旭伟主任介绍说，“病理分期和分级为中危、相对早期的膀胱癌患者，术后5年复发率大约42%至65%左右。高危或者分期相对较高的患者，5年复发率将高达78%左右。”所以，选择保留膀胱术的患者，术后还要进行灌注治疗；肿瘤病理分期和分级较高的患者，术后还要进行全身性治疗，包括术后化疗和免疫检查点抑制剂治疗。
同时需要提醒的是，治疗结束后还要做好系统的随访。一般患者手术后需要随访5年，如果是高危患者（高级别肿瘤、多发肿瘤、反复复发者）术后需要随访10年。如果5年或10年随访都没有发现异常，就可以认为是治愈了。
那么，术后随访需要做哪些检查呢？
1.膀胱镜检查：陆旭伟主任说，如果是保留膀胱手术的患者，术后需要定期做膀胱镜检查，观察有无局部复发。
2.影像学检查：除了膀胱镜外，同时还要进行CT、B超等影像学检查。对于进展期、肿瘤有浸润的患者，还要对其他系统进行检查，比如肺部CT检查等，查看肿瘤是否发生转移。
3.血液、尿液检查：包括肾功能检查、尿液检查等。陆旭伟主任指出，尿液检查不仅仅是尿常规，还有脱落细胞检查，以及现在比较热门的液体活检（可以从尿液中寻找肿瘤DNA或者某些蛋白），如果这些指标增高，则提示有复发的可能性。
一般术后两年内每3个月随访一次，复查泌尿系统包括膀胱镜、膀胱影像学检查等，肺部等其他系统每年复查1～2次。不同病理分期和分级的患者，随访的频率有所不同。
专家简介
陆旭伟复旦大学附属闵行医院泌尿外科副主任医师、主任助理，肾肿瘤和膀胱肿瘤亚专科主任，上海市中西医结合学会泌尿外科分会肿瘤学组委员。主要从事肾肿瘤和膀胱肿瘤患者的长期随访和个体化治疗。
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