NEJM读片会：2020年火爆消化科的“片”，你都读过了吗？ | 一文汇总
发布时间：2020-12-15 22:57:33来源：医脉通消化科
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影像学检查、内镜操作是消化科不可或缺的辅助检查手段，每一张“片”都在讲述一个故事，识“图”寻踪可谓当代医生必备技能之一。
新英格兰杂志的“图像”（image）栏目汇集了消化科的经典“图像”，这些“片”往往就是临床诊断的突破口。
本文汇总了2020年新英格兰杂志（NEJM）上最热的消化科“片”及其背后的病例TOP3，一起来看看吧
01
我真的是你肚子里的蛔虫
病史资料
患者男，20岁，因腹痛、腹泻、呕吐1天前来就诊，既往体健。
体格检查
心率：96次/分，血压96/60mmHg。
腹软，无压痛。
实验室检查
血红蛋白：19.5g/dL（参考范围：12-15g/dL）；
白细胞计数（每立方毫米）：20,800个（参考范围：4000-11,000个），中性粒细胞：72.7％，嗜酸性粒细胞计数（每立方毫米）：25个（参考范围：20-500个）；
下腔静脉超声检查发现，胃腔内存在一个管状回声结构，其呈卷曲运动（图A）。
图1
A胃腔内呈卷曲运动的管状回声结构；
B粪便标本中发现的蛔虫受精卵。
进一步对粪便行虫卵、寄生虫检查，发现蛔虫受精卵，确诊为蛔虫病（图B）。
治疗与后续
静脉输液，予阿苯达唑（400mg/d）口服，患者1天后出院。2周后随访，患者诉曾见虫体随粪便排出。
➤医脉通点评
蛔虫在人体内多寄居于肠道内，胃内蛔虫少见，因此多被忽视或误诊。
02
怪了，才2天，脾脏就“不见了”？
病史资料
患者女，36岁，因腹痛、呕吐1天前来就诊。患者既往存在溃疡性结肠炎，原发性硬化性胆管炎及其所继发的肝硬化，且曾接受全结肠切除术、胆囊切除术和阑尾切除术。
体格检查
腹部弥漫性压痛。
实验室检查
血清脂肪酶：682IU/L（参考范围：5-50IU/L）；
腹部CT：脾脏位于右下象限（图A，星号）处，胰尾位于其右下侧。
图2
A最新腹部CT：脾脏位于右下象限，胰尾位于其右下侧；
B2天前磁共振胆胰管造影：脾脏、胰腺位置无异常。
但2天前，患者在做肝细胞癌筛查时，磁共振胆胰管造影显示脾脏位于腹部左侧（图B，星号处），胰腺位置正常，未见胆结石。
治疗与后续
游走脾是脾脏韧带松弛导致的疾病。与脾脏的移动随之而来的是脾门内或脾门附近结构的扭曲，包括胰尾，这可能进一步导致急性胰腺炎。
游走脾的明确治疗手段是行脾切除术。
该患者经给予镇痛治疗和补液后，腹痛、呕吐得以缓解。由于该患者正在接受肝移植的评估，脾切除术将延迟进行。
➤医脉通点评
游走脾是由于脾脏悬韧带发育不全或过于松弛以及脾门血管蒂过长、活动度过大而离开其正常解剖部位(左季肋部后方)，临床上比较罕见。在所有脾切除病人中,因游走脾手术者<0.25%。
但因其易合并脾扭转、脾梗死，甚至合并其他器官扭转等严重并发症，须引起临床重视。
脾切除术后的抗凝治疗也是目前临床研究的热点，脾切除术后血栓形成和栓塞的发生率为5%~10%。
03
密集恐惧症患者慎入！布满了“黑色斑点”的十二指肠
病史资料
患者男，83岁，因进食猪肉时出现食管梗阻而前往医院就诊。
患者诉进食困难已达数月，间断发作。该患者既往存在4期慢性肾脏病、高血压和2型糖尿病，长期服用肼屈嗪、厄贝沙坦、乐卡地平、美托洛尔控制血压，未服用铁剂。
内镜检查
医生对其紧急操作了食管胃十二指肠镜检查，移除了阻塞食管的食物。在内镜检查过程中，医生发现十二指肠黏膜上存在斑点样黑色色素沉着，其沿绒毛延伸。
图3内镜下可见十二指肠黏膜上存在斑点样黑色色素沉着，其沿绒毛延伸。
对十二指肠活检样本进行苏木精-伊红染色后，可见固有层中存在富含黑色素的巨噬细胞，该发现证实了十二指肠假黑变病（PseudomelanosisDuodeni）的诊断。
治疗与后续
十二指肠假黑变病极为少见，可能与某些药物（包括铁剂、某些心血管药物）和慢性病（包括肾脏疾病）有关。
其可能的后遗症未知，具体治疗不详。患者在内镜操作中经排除食管异物，吞咽困难好转，被转至进一步进行吞咽困难评估。
➤医脉通点评
十二指肠假黑变病又名十二指肠伪黑色素沉着症，较为少见。它表现为在十二指肠黏膜的表面广泛散布的黑褐色细小斑点。
该病是良性病变，可不表现出任何症状，通常经内镜检查意外发现。
常发生在年龄大的女性，成因不详，但很可能与某些慢性疾病有相关，包括上消化道出血、消化性渍疡、高血压、糖尿病、慢性肾衰、叶酸缺乏以及淤血性心脏病，也与长期服用一些药物有关，如肼屈嗪、普萘洛尔、噻嗪类利尿剂、呋塞米、地高辛等。
参考文献：
[1]VivekChaurasiaandSanjeevBhoi,AscarisintheStomach.NEnglJMed2020;383:e122.DOI:10.1056/NEJMicm2007312.
[2]AlexanderWesterandIvanCo.WanderingSpleen.NEnglJMed2020;383:2065.DOI:10.1056/NEJMicm2003627.
[3]DaneCookandKateNapthali.PseudomelanosisDuodeni.NEnglJMed2020;383:e113.DOI:10.1056/NEJMicm2001352.
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