最新CDS指南更新要点公布，SGLT2抑制剂又火了！

发布时间：2020-12-06 18:20:25来源：idiabetes

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编者按：随着11月26日中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十四次全国学术会议上《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》更新要点的公布，SGLT2抑制剂着实又火了一把。这个打破传统治疗思路的降糖药物，改变了太多治疗格局。今天，就让我们从新近公布的指南更新要点出发，一起来看看它在中国糖尿病治疗领域的无限可能吧！

多一些获益，跨界现锋芒

此次CDS新版指南除更加强调血糖管理之外，远期并发症管理与体重管理方面亦被重点突出。比如，血糖方面即做出了两项相关更新，包括首次将糖化血红蛋白（HbA1c）纳入糖尿病诊断标准之中，以及新增了包括年龄、病程、有无心血管疾病并发症的个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。不难想象，考虑因素增多了，对糖尿病治疗如降糖方案也就有了更高的要求。但即便如此，有一种药物仍在众降糖方案中脱颖而出，它就是SGLT2抑制剂。在降糖治疗路径中，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有高危因素、心衰、慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病（T2DM）患者，无论HbA1c是否达标，被证实具有心肾获益的SGLT2抑制剂作为优选方案妥妥地占据了此类患者的标准治疗地位（图1）。

图1.2020CDS指南糖尿病治疗路径

事实上，如今大家对SGLT2抑制剂的心肾获益其实早已不再陌生。以首个通过心、肾结局临床研究证实具有心肾获益的SGLT2抑制剂卡格列净为例，其心血管结局临床研究CANVAS研究纳入了10142例心血管一级与二级预防T2DM人群，研究结果证实卡格列净组降低研究人群主要心血管不良事件（MACE）风险达14%[1]。而它的肾脏结局临床研究CREDENCE研究在4401例合并CKD的T2DM患者中证实卡格列净治疗可显著降低肾脏硬终点风险达30%（图2）[2]。

图2.CANVAS研究和CREDENCE研究证实卡格列净心肾硬终点获益

那么，作为降糖药物，在新版指南重点强调的降糖方面，SGLT2抑制剂疗效又如何呢？SGLT2抑制剂的作用机制是通过抑制肾小管钠葡萄糖协同转运蛋白2，阻止肾脏对葡萄糖的重吸收并促进尿糖排泄，从而降低血糖。目前临床上应用的卡格列净100mg、达格列净10mg与恩格列净25mg的24小时尿葡萄糖排泄量分别达100g、70g、64g。其中，卡格列净降糖疗效明确，降低HbA1c可高达1.48%（图3）[3,4]。

图3.卡格列净降低HbA1c可高达1.48%

此次指南另一个重要变更在于对体重管理目标的设定。而多面手SGLT2抑制剂除了上述这些令人熟知的获益之外，同时亦具有降低T2DM患者体重的作用。再次以卡格列净为例，其Ⅲ期临床研究显示，经过26周治疗之后，卡格列净可降低T2DM患者体重达2.5kg，联合二甲双胍治疗104周可持续减重>4%体重[3]。一项纳入448例T2DM患者的真实世界研究结果显示，在随访9个月期间，卡格列净治疗较GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）减重效果更持久（图4）[5]。

图4.真实世界数据：9个月卡格列净治疗比GLP-1RA减重效果更持久

少一些顾虑，安全又经济

既往曾有研究看到SGLT2抑制剂治疗组截肢风险增加的信号，现经过大量临床研究及真实世界研究结果的公布，美国食品药品监督管理局（FDA）在今年8月26日发布药品安全性通讯[6]称其截肢风险低于既往描述，尤其是在进行恰当检测时，因此删除卡格列净相关黑框警告（图5）。同一版通讯中还提到了卡格列净在肾衰竭患者中使用的放宽，允许eGFR≥30ml/min/1.73m2的T2DM患者起始应用卡格列净，新增eGFR<30ml/min/1.73m2患者使用推荐。

图5.FDA更新卡格列净说明书，去除截肢风险黑框警告

随着去年SGLT2抑制剂进入医保，此类药物目前日治疗费仅约4元。今年发表的一项在接受二甲双胍治疗的中国T2DM患者中进行的药物经济学研究，将SGLT2抑制剂卡格列净100mg与DPP-4抑制剂西格列汀100mg进行了比较。结果显示，与西格列汀相比，卡格列净治疗可显著增加患者预期寿命年和质量调整生命年。此外，卡格列净治疗相比西格列汀能够节省538美元的成本。因此，对于单用二甲双胍血糖控制不佳的中国T2DM患者，应用卡格列净治疗是一种具有成本效益的降糖方案[7]。

总结

对于T2DM患者来说，血糖管理是根本。在控制好血糖的同时，兼顾心肾结局获益成为当今T2DM管理的新趋势。2020版CDS指南已经明确将SGLT2抑制剂作为合并ASCVD及高危风险、心衰、CKD的T2DM标准治疗，对于接受二甲双胍治疗的这些患者，无论HbA1c水平如何，均推荐加入具有心肾获益的SGLT2抑制剂。今年发表的药物经济学研究以及美国FDA说明书的更新，同时对SGLT2抑制剂卡格列净安全性和经济性予以了肯定。相信未来随着中国证据的发布以及中国临床医生使用经验的累积，此类药物必将受到更多的认可与应用。

参考文献

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1.NealB,etal.NEnglJMed.2017;377(7):644-657.

2.PerkovicV,etal.NEnglJMed.2019;380(24):2295-2306.

3.StenlöfK,etal.DiabetesObesMetab.2013;15(4):372-382.

4.WildingJP,etal.JDiabetesComplications.2015;29(3):438-444.

5.ADA2018.1291-P.

6.https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-removes-boxed-warning-about-risk-leg-and-foot-amputations-diabetes-medicine-canagliflozin.AccessedSeptember1,2020.

7.BWu,MMa.ValueinHealthRegionalIssues.2020;22(Suppl):S33.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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