这4种呼吸系统重疾的筛查与管理，你了解多少？（基层篇）│临床必备
发布时间：2020-12-05 17:20:12来源：医脉通呼吸频道
医脉通导读
在基层医疗机构，经常会遇到一些常见可疑信号提示重大呼吸系统疾病，这堂课主要讲一下，遇到这些常见的现象时，临床应该用什么样的思维来对其进行进一步的诊断，并对几种呼吸系统重疾筛查及管理进行简单介绍。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的筛查和管理
01
如何筛查
首先要知道COPD的诊断标准:
（1）必须要有易患因素：烟草、环境、职业；
（2）症状：慢性咳嗽咳痰、进行性呼吸困难。
思考4个问题：
➤什么叫慢性咳嗽？
➤COPD的慢性咳嗽有什么特点？
➤什么叫进行性呼吸困难？
➤COPD的呼吸困难有什么特点？
➤慢性咳嗽：咳嗽时间超过8周，特别注意病史的准确性（患者的主观夸张和主观忽略）。
举两个例子：
医生：您会不会经常咳嗽啊？
患者：会呀，我已经咳嗽10多年了。
此时便有可能猜测为慢性支气管炎，但在仔细询问后发现，患者其实为每年的春秋换季期间，得了感冒之后出现的咳嗽，持续10~20天，这种咳嗽为普通的上呼吸道感染所致，并不能因为每年的咳嗽就诊断为慢性支气管炎。这种就是患者的主观夸张。
医生：您咳嗽吗？
患者：不咳嗽/咳嗽一周。
但是其他诊断均指向慢阻肺，再仔细询问后发现，患者认为吸烟后出现咳嗽咳痰是正常情况，并没有将此情况告诉医生。这种就是患者的主观忽略。
因此，希望大家应注意确定病史的准确性，多问问总没坏处。
慢性咳嗽可能涉及的疾病：COPD，肺结核，哮喘，胸腔积液，间质性肺病，肺癌，肺栓塞，心功能不全，支气管扩张症等。
➤COPD慢性咳嗽的特点：冬重夏轻、中年起病、稳定期常常伴有症状(描述为咳嗽咳痰症状如常)、间歇期不可见黄痰(仅表现为轻微的气喘或轻微咳嗽咳痰)。
➤进行性呼吸困难：逐渐加重的呼吸困难。
➤COPD呼吸困难的特点：呼气相延长、呼气性呼吸困难。如患者描述为进气费劲，则很可能不是慢阻肺；如患者描述并不准确，可借助查体；如部分患者对其描述为心慌，很可能为缺氧后代偿性心率加快，因此需对心率加快的患者提高警惕。
（3）典型的体征：颈静脉充盈（重度）、口唇发绀、桶状胸、肋间隙增宽、呼吸音减弱、呼气相延长、弥漫喜欢花额干湿啰音、杵状指。
（4）后续可通过影像学、问卷、肺功自测、肺功能检查、试验性干预进一步检查。
02
如何管理
➤并非所有的COPD急性加重都需要使用广谱抗生素，需区别其为感染所致或由于停药所致。
➤学习指南中支气管扩张剂和激素的正确使用。
➤还可教导患者进行肺康复训练，包括呼吸肌和呼吸方式的训练。
支气管哮喘的筛查和管理
01
如何筛查
（1）易患因素：鼻炎、湿疹
（2）症状：反复发作性的咳嗽咳痰、胸闷、喘息、呼吸困难。
➤慢性咳嗽的特点：无季节性相关，但与不同季节的不同过敏原相关；青年起病；和慢阻肺非常不同的一点，间歇期与常人无异，凌晨和夜间的干咳是支气管哮喘的标志性特点。
➤呼吸困难的特点：一定伴有喘息，与慢阻肺不同的是，哮喘为阵发性呼气的呼吸困难，运动后呼吸困难可能加重也可能无变化，且可自行缓解。也可能出现心率增快。
➤胸闷的特点：与心血管疾病不同，心血管疾病主要为劳累后出现胸闷。而哮喘的胸闷可能与运动有关也可能与运动完全无关，其可能与时间点有关，有部分患者就易在晨起或夜间发生胸闷。
（3）体格检查：广泛的干啰音、不会出现湿罗音。
（4）后续可通过影像学、问卷、肺功自测、肺功能检查、试验性干预进一步检查。
02
如何管理
➤80%的哮喘患者不合并感染，注意不要滥用抗生素。
➤注意学习指南中支气管扩张剂和激素的使用。
➤患者用药期间需督导患者正确用药，并规范减量。
肺癌的筛查和管理
01
如何筛查
（1）易患人群：年龄＞40岁，至少合并以下一项危险因素者：
➤吸烟≥20年包（每天1包持续20年或每天2包持续10年）
➤被动吸烟者
➤职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）
➤有恶性肿瘤史或肺癌家族史
➤有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史
（2）症状：
➤刺激性干咳
➤超过8周的慢性咳嗽、咳血（哪怕只有一次）
➤不明原因的消瘦
➤反复同一部位的肺炎
➤持续的声音嘶哑
➤不常出现的是反复的皮疹、皮肤色素沉着（肩背部），不明原因的肌肉疼痛伴低热（肺癌可能无症状，但并发的皮肌炎可出现皮疹等症状）
➤颜面水肿（淋巴结水肿，肾、肝等无异常）
➤单侧眼睑下垂，瞳孔缩小、无汗（如因眼睑下垂来就诊，不能单纯当做面神经炎进行处理，需筛查肺癌的可能性）。
（3）体征：局限性固定性湿啰音，吸气性干啰音，杵状指。
（4）发现这些症状或体征后尽可能拍胸片、CT及气管镜。
02
如何管理
如肺癌患者在上级医院进行放化疗后返回基层医院，医生应注意:
➤维持基本营养（因肿瘤细胞可代谢糖，不能代谢脂肪。可使用低热量饮食，少糖偏脂肪，患者则不会出现消瘦、营养不良的问题。尽量少使用脂肪乳，避免乳糜血及脂肪栓塞。）
➤肿瘤热进行对症处理。
➤了解常见靶向药物的副反应及处理原则
➤感染与非感染的鉴别与处理（抗生素的使用原则）
➤肺癌患者呼吸道管理（患者常规出现的平喘、排痰的处理）。
肺结核的筛查和管理
01
如何筛查
（1）易患人群：
➤肝硬化、糖尿病、肾衰、肿瘤、HIV、因其他疾病使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者
➤大量酗酒（每日一两以上）
➤经常熬夜（包括军人和学生）
➤不科学减肥、严重节食
➤营养不良
➤密切接触肺结核患者
➤慢性呼吸功能障碍的患者
➤矽肺
（2）症状：
➤刺激性干咳
➤超过8周的慢性咳嗽
➤咳血
➤不明原因的消瘦
➤反复同一部位的肺炎
➤长程发热。
（3）对于易患人群及此症状的人群尽可能进行胸片及CT或气管镜的检查。
02
如何管理
➤目前对于结核的治疗非常不规范，导致广谱耐药的结核越来越多。因此必须要督导患者规范用药，告诉患者即使疗效不好也不能擅自停药，如患者要去上级医院进行就诊，也提醒患者就诊期间继续抗结核药，以防上级确诊后仍为结核但因擅自停药而导致的耐药增强。
➤需正确识别稳定期与活动期，以防出现肝衰、肾衰等情况。
本文整理自哈尔滨医科大学附属一院呼吸科马雨霞老师的讲座《呼吸系统重疾从筛查到干预》第二节——《基层医疗机构呼吸系统重疾筛查和管理》。想听该系列更多精彩课程，请点击文末「阅读原文」或扫下方图片二维码，进入知识银行，更多精彩内容，等你来约！
《呼吸系统重疾从筛查到干预》简介
课程目录
第一章：识别生活中呼吸道重疾的危险信号
呼吸道健康状态筛查的必要性及适应症
症状及体格检查中呼吸道重大疾病的迹象
第二章：基层医疗机构呼吸系统重疾筛查建议及方法
1.呼吸系统慢性病早期筛查方法2.肺癌的早期筛查3.肺结核的早期发现
第三章：致死性流感与冠状病毒肺炎的初级干预建议
1.致命性流感的高危预警2.冠状病毒肺炎的鉴别
第四章：肺炎的基层医院抗生素应用原则
1.抗生素应用原则
2.什么是真正的感染3.如何经验性选择抗生素的初始治疗
第五章：基层医院早期识别重症肺炎指导
1.重症肺炎的诊断
2.重症肺炎的治疗原则
第六章：基层医院早期识别重症肺炎指导
1.支气管哮喘的诊治指南解读
2.慢性阻塞性肺疾病的诊治指南解读3.几种常见的呼吸道治疗装置的应用误区及指导
第七章：基层医院早期识别重症肺炎指导
1.肺康复技术的应用适应症及意义2.居家简单肺康复技术
课程亮点
1、针对基层医疗机构辅助检查手段不足的特点，诊断和治疗的指导以经验性选择为主。
2、结合实践实例，内容直观性和实操性高。
3、从课程的侧重点分明，重大疾病和普通常见病的诊治指导建议侧重性有区分，符合基层工作特点。
课程收货
购课须知
1、《基层必备：呼吸系统重疾从筛查到干预》为视频形式的内容，共包含7章精品课内容。
2、本课程为付费课（现价79元，原价129元/系列）订阅产品，订阅后可永久观看本课程的所有内容。
3、本系列课为虚拟内容服务，一经订阅成功概不退款，请您理解。
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