直肠癌侵犯阴道 看医生如何完成这台高难度的超低位保肛手术
发布时间：2020-12-01 12:20:14来源：生活与健康报
☝点击标题下的生活与健康报关注我们
（图片来源于网络）
腹部只留下一个约2厘米的临时性造口切口，成功保住肛门，并完成阴道重建，这是郑女士（化名）近半年来梦寐以求的事。
近日，在中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院），专家们为郑女士完成了腹腔镜下直肠癌扩大根治术（后盆腔脏器清除+超低位保肛）合并带血管蒂小肠阴道重建术。据了解，这台手术在全球尚属首例。
阴道出血不是妇科病
而是直肠癌
半年前，因为阴道出血，郑女士辗转各大医院妇科门诊，最后发现是局部晚期直肠癌侵犯了阴道，表现为阴道出血。更糟糕的是，直肠肿块距离肛缘仅不到5厘米！郑女士在各家大医院得到的答复都比较明确，需要剖腹手术，连同肛门、子宫及受侵犯的阴道一并完整切除，手术难度极大。除了剖腹手术带来的巨大创伤，还得做永久性人工肛门。并且，患者阴道因肿瘤浸润，需做毁损性切除，性功能将彻底丧失。这种手术方式难度系数远远大于普通肠癌根治性手术。同时，这种手术所带来的副损伤，让对生活有着较高要求的中年夫妻心情跌落到谷底。
郑女士最终找到了浙江省肿瘤医院结直肠外科主任陈伟平。
经过医生们反复讨论，考虑到患者强烈的保肛和保阴道愿望，陈伟平团队为她制订了治疗方案，尝试腹腔镜微创极限超低位吻合保肛，同期小肠瓣自体移植阴道重建手术。目前国内外尚没有这种手术实施的先例，具体来讲，不仅要保证足够的肿瘤切缘，而且要把受侵犯的阴道连同子宫一并完整切除，最后再用小肠代替阴道。这样不仅能保住肛门，还能进行阴道重建，保证性生活需求。
郑女士接受了这个方案。经过术前半年的放化疗治疗，各项结果均提示直肠病灶较前明显缩小，可以进行手术。
小切口大手术
最后还用小肠重建阴道
手术中，陈伟平先进行腹腔镜探查，见直肠肿瘤位于腹膜反折处，大小约4cm×5cm，呈放化疗后瘢痕样改变，环绕肠腔半周，前壁为主，侵犯宫颈及阴道后壁，肠周及系膜根部可及多发肿大淋巴结，肝及盆底探查没有腹腔转移。
按照预定的方案，先进行规范的淋巴结清扫，并且一同切除直肠肿瘤、子宫和受侵犯阴道壁。术中冰冻病理结果提示，直肠切缘和阴道切缘都是阴性。这样，第一步肿瘤切除顺利完成。
接下来，要把肿瘤标本完整取出。手术没有常规选择在腹部开切口取标本，而且利用阴道自然腔隙取标本。先离断直肠后装上吻合器，再把肠管送回腹腔内，在腔镜下完成直肠吻合，这样，第二步直肠吻合顺利完成，成功保肛。因为张女士进行了术前新辅助放化疗，而且实施了超低位吻合，术后吻合后漏风险较大，专家们又进行了回肠保护性造口术，在郑女士右下腹部开了一个2cm的微小切口，将小肠提出腹腔外，同时制备了带血管蒂的小肠瓣，然后把消毒冲洗好的小肠瓣送回腹腔内，在腔镜下将小肠瓣和阴道残端进行吻合。由于重建部位位于盆腔深部，空间极其狭小，这无疑给手术增加了难度，但没有意外阴道重建也顺利完成。最后，再将末端回肠提出右下腹切口进行保护性造口，手术如期顺利完成。
术后经过严密的观察，郑女士没有出现腹盆腔感染和出血。尽管经肿瘤的消耗及术前的放化疗，在重度营养不良的情况下也没有出现直肠吻合口漏，并且小肠阴道吻合愈合非常好，郑女士顺利度过了危险期，如期出院。
多学科诊疗
保证患者最大程度获益
陈伟平介绍，和以往手术的不同主要体现在以下几点：采用腹腔镜微创手术方式（过去是剖腹方式）；进行了术前新辅助放化疗，即综合治疗（过去是直接手术）；采用超低位吻合保肛术，肛门控制排便功能更好（过去是拖出式结肠肛管吻合保肛术）；巧妙利用阴道自然腔隙进行取标本，体现了目前微创领域最新的经自然腔道取标本NOSES技术理念；采用腹腔镜下小肠代阴道重建术式，目前国内国际均未见报道；术后对患者的综合管理，包括水电平衡、营养支持治疗、预防血栓等。
(吴登钱王刚陈秀云王屹峰)