主任提问：抗心律失常药物分几类？答 4 类你就错了！
发布时间：2020-11-30 22:20:16来源：心血管时间
抗心律失常药物（ADD）种类繁多，且不同药物的作用机制各不相同。临床常按药物对心肌细胞动作电位的影响及其与心律失常相关的作用机制，把抗心律失常药物分为4大类：
图片来源：内科学第八版
这个分类方法简单实用，至今仍处于最核心的地位。但也正因为其分类过于简单，使得一些新型抗心律失常药物未能包括在内，无法满足当前心律失常诊疗的需求。
因此，2018年雷明等学者在传统分类方法基础上结合最新的药物研究进展，提出一种现代AAD分类方法，将AAD分成8大类21个亚类。
该分类方法总结了抗心律失常药物100多年，特别是近50年来的新进展，在保留了传统分类简便易行的特征的同时，弥补了传统分类的不足：
①新分类包括了几乎目前所知的所有抗心律失常药物及可能的作用靶点；
②囊括了临床已在应用的快速或慢性心律失常的治疗药物，并且涵盖了已经研制成功及尚在研制中的药物，有利于临床医生的精准应用；
③阐明了药物的多靶点作用；
④阐明了药物的致心律失常作用。
0
HCN通道阻滞剂
超极化激活的环核苷酸门控的阳离子通道（HCN）家族是组成窦房结If通道的亚单位，分布在神经系统、心脏及其他组织器官（如小肠间质细胞、肠神经等）。
HCN通道阻滞剂通过与HCN通道特异性结合而抑制其活性，进一步抑制If电流（起搏电流/净内向电流），从而降低窦房结细胞自律性。
至今已研发的If通道抑制剂中，只有伊伐布雷定经研究后已应用于临床，是心脏窦房结If通道的高度选择性和特异性抑制剂，其药理作用特征如下：
①剂量依赖性抑制窦房结If通道，使If电流减缓和窦房结P细胞4相自动除极化速率减慢，导致窦性心律变慢。
•当剂量＜20mg/次，2次/d时，剂量越大，窦性心律降低的幅度越大；
•当剂量≥20mg/次，2次/d时，由于大部分If通道被抑制，窦性心律减慢进入平台期，发生严重窦性心动过缓（＜40次/min）的风险较低，其中HCN4通道具有减弱窦房结对迷走神经反应的功能，对稳定窦房结的自律性亦有重要作用。
②对心脏内传导、心肌收缩力、心室复极时程（QTC间期）和血压无明显影响，显著优于能减慢窦性心律的常用药物β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，且无β受体阻滞剂诱发支气管痉挛和糖耐量降低等不良反应。
③清除半衰期为11小时，需2次/d服药。随餐服用，可使该药血浆浓度增加20%～30%。
④对老年人和轻度肝、肾功能降低患者无需调整药物剂量。
1
Na+通道阻滞剂
Na+通道阻滞剂主要作用靶点为钠离子通道，共包含4个亚类：
Ia类药物可抑制内向型钠离子电流（INa）及动作电位的产生，可延长动作电位时程（APD）。主要代表药：奎尼丁和丙吡胺，临床上常用于治疗室上性心动过速与阵发性心房颤动。
Ib类药物同样抑制INa及动作电位的产生，但会缩短APD。主要代表药：美西律和利多卡因，临床上常用于治疗室性心律失常。
Ic类药物可抑制INa及动作电位的产生，减慢心房、心室及房室旁路动作电位的传导，心率过快时延长APD。
主要代表药：普罗帕酮和氟卡尼，临床上多用于儿茶酚胺敏感性多形性室速与室上性心动过速的治疗。
（新增）Id类药物可抑制晚钠电流，缩短APD和QT间期，减轻细胞内钙超载，从而发挥抗心律失常作用。主要代表药物为雷诺嗪，临床上常用于治疗稳定型心绞痛和室性心动过速。
2
自主神经激动剂和抑制剂：G蛋白偶联的受体
自主神经抑制剂或激动剂主要通过与心肌细胞膜上G蛋白偶联的受体结合，影响钠离子通道、钾离子通道、钙离子通道等多个离子通道，从而对心肌自律性、兴奋性、传导性及收缩性产生相应作用。
新分类对II类扩充幅度最大，保留了传统分类中IIa类，新增了IIb、IIc、IId和IIe。
IIa类药物主要为非选择性β受体及选择性β１受体抑制剂，可抑制If和L-型钙通道电流，从而抑制窦房结细胞自律性、减慢房室结传导及延长不应期，同时抑制肌浆网Ca2+释放及触发活动。
主要代表有普萘洛尔、卡维地洛等非选择性β受体抑制剂药物及比索洛尔、艾司洛尔、美托洛尔等选择性β１受体抑制剂药物，临床上多用于窦性心动过速和室上性心动过速的治疗。
（新增）IIb类药物主要为非选择性β受体激动剂，与β受体抑制剂的作用机制相反，其可以促进Ca2+内流、释放及早期后除极诱发的触发活动，加速房室结的传导，提高心室逸搏频率。
代表药物为异丙肾上腺素。临床上常用于完全性房室传导阻滞患者在植入起搏器前增加室性逸搏频率；
同时异丙肾上腺素在一定程度上抑制心动过缓依赖的早期后除极，有助于抑制心动过缓相关、药物诱发的以及部分先天性长QT综合征相关的尖端扭转型室速。
（新增）IIc类药物主要为M2受体抑制剂，主要作用靶点为窦房结、心房和房室结，可缩短RR间期与PR间期。
代表为东莨菪碱与阿托品等药物，临床上主要用于轻中度窦性心动过缓的治疗。
（新增）IId类药物主要为M2受体激动剂，作用靶点同样为窦房结、心房以及房室结，可延长RR间期与PR间期，并可缩短APD。
主要代表为地高辛与卡巴胆碱等药物，临床上主要用于窦性心动过速和室上性心动过速的治疗。
（新增）IIe类药物主要为腺苷A1受体激动剂，作用靶点位于窦房结、心房和房室结上的腺苷A1受体，可减少If和L-型钙通道电流，缩短APD，减慢房室结传导。
该类药物主要代表为腺苷，临床上常用于快速终止室上性心动过速。
3
K+通道阻滞剂与开放剂
主要作用靶点为钾离子通道，心肌细胞钾通道是发现亚型最多、作用最复杂的一类通道，具有重要的生理意义，与心律失常的发生、发展密切相关。
IIIa电压门控钾通道
①非选择性K+通道阻滞剂：可阻滞多种K+通道，延长动作电位恢复时间，延长不应期与QT，减少复极储备。
该类药物主要为决奈达隆、胺碘酮和氨巴利特。临床上常用于心房颤动等快速性心律失常的治疗。
②快速整流钾通道（IKr）阻滞剂：作用于心房、浦肯野纤维及心室，可延长有效不应期及APD。
主要代表为索他洛尔及多非利特、伊布利特，临床上常用于房性心律失常等治疗。
③缓慢整流钾通道（IKs）阻滞剂：作用方式与IKr阻滞剂相同，未上市。
④超速整流钾通道（IKur）阻滞剂：主要作用于心房，可延长APD以及有效不应期，减少复极储备。
代表药为维纳卡兰，临床上常用于转复房颤。
⑤瞬时外向钾通道（Ito1）阻滞剂：作用于心房、浦肯野纤维及心室，可延长有效不应期及APD。
该类药物代表为替地沙米，常用于转复房颤。
IIIb代谢依赖的K+通道开放剂
缩短除窦房结以外的心肌组织动作电位恢复时间、不应期以及QT间期。该类药物代表为尼可地尔和吡那地尔，临床上常用于稳定型心绞痛的治疗，可以明显缩短QT间期及T波峰-末间期发挥抗心律失常作用。
IIIc递质依赖的K+通道阻滞剂
该类药物作用于窦房结、心房及房室结，可延长APD与有效不应期。该类药物目前正在申请上市，主要用于治疗房颤。
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钙离子调节剂
主要作用靶点为钙离子通道，共包含5个亚类：
Ⅳa膜表面Ca2+通道阻滞剂
①非选择性膜表面Ca2+通道阻滞剂
该类药物可阻滞Ca2+通道电流，抑制窦房结细胞自律性及房室结传导，延长有效不应期及PR间期，减少复极储备。
该类药物代表为苄普地尔，临床上常用于治疗室上性心动过速。
②Cav1.2和Cav1.3通道介导的L-型钙通道阻滞剂
该类药物作用方式与非选择性膜表面Ca2+通道阻滞剂类似。
主要代表为维拉帕米和地尔硫卓，常用于无结构性心脏病的室性及室上性心动过速的治疗。
③Cav3.1通道介导的T-型钙通道阻滞剂
该类药物可抑制窦房结细胞起搏频率，延长希氏束4期复极时间，目前尚无临床可用药物。
Ⅳb细胞内Ca2+通道阻滞剂
①肌浆网RyR2Ca2+通道阻滞剂
可抑制肌浆网Ca2+释放，主要代表为普罗帕酮和氟卡尼，临床上主要用于儿茶酚胺敏感性多形性室速的治疗。
②IP3RCa2+通道阻滞剂
可抑制心房细胞肌浆网Ca2+释放，目前尚无临床可用药物。
Ⅳc肌浆网Ca2+ATP酶激动剂
可提高Ca2+ATP酶的活性与肌浆网中Ca2+浓度，目前尚无临床可用药物。
Ⅳd膜表面离子交换抑制剂
可减少Na+-Ca2+交换，目前尚无临床可用药。
Ⅳe磷酸激酶和磷酸化酶抑制剂
可改变胞质内Ca2+处理蛋白磷酸化水平进而调节细胞内Ca2+信号，目前尚无临床可用药物。
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机械敏感通道阻滞剂
心肌的机械敏感通道主要是指瞬时受体电位C亚族通道（TRPC），其为选择性阳离子通道，主要渗透Ca2+。在心房肌、心室肌成纤维细胞中均有表达。
TRPC通过调控Ca2+的内流与释放，激活多种Ca2+依赖的蛋白激酶，使细胞外信号调节激酶磷酸化，进一步导致心肌纤维化，诱发心律失常甚至造成心力衰竭。
因此，阻断此信号传导过程可发挥逆转心肌重塑的作用及潜在的抗心律失常作用。目前，该类药物如氨茴酸等尚处于研发中。
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缝隙连接通道阻滞剂
缝隙连接是一种特殊的细胞结构，其在两个相邻细胞间的缝隙（2～4mm）中形成一个桥梁，构成一个通道。
缝隙连接是细胞间无机盐离子、水溶性小分子、代谢物直接而快速交流的高速公路和绿色通道，并提供胞间电和化学的交流。
代表药甘珀酸尚处于研发之中，可能的抗心律失常机制为减慢心房、房室结、房室旁路及心室的传导。
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上游靶向调节剂
主要包括ACEI、ARB、他汀类等药物。这些药物已经广泛应用于高血压、冠心病及心力衰竭的治疗，且有大量的循证医学证据。
心肌纤维化多伴随心肌离子通道表达及功能的异常，即由结构重构引起电重构，进一步诱发瘢痕相关室速、心房颤动等心律失常。Ⅶ类抗心律失常药物可通过改善心房或心室的结构重构与电重构，发挥潜在抗心律失常作用。
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题图来源：站酷海洛
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