GLP-1RA：到底怎么用获益最大？——2020版《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》发布

发布时间：2020-11-30 21:20:25来源：idiabetes

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编者按：

研究显示，糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病人群的4倍，70%的糖尿病患者死于心血管疾病，糖尿病及其并发症正在严重威胁国民生命健康。近期，中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会联合发布了2020版《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》(以下简称《共识》)，该共识已被《中华内科杂志》接收，即将发表。《共识》专门针对GLP-1受体激动剂而制定，堪称高水平的实用性指导文件。《共识》对GLP-1RA用药的时机、适应证、具体使用人群等常见临床困惑提供指导建议，以帮助医生更合理地使用药物，使更多患者获益。《共识》由中国人民解放军总医院内分泌科主任母义明教授牵头，北京协和医院肖新华教授、北京大学第三医院洪天配教授共同执笔，给出GLP-1RA临床使用的最新推荐建议。现将《共识》重要内容进行概括，以及母义明教授现场采访精华内容整理成文，以飨读者。

一

应运而生：GLP-1受体激动剂用于2型糖尿病管理亟需更新

调查显示，我国糖尿病负担严重，患病人数持续增加。一项全国性流行病调查显示，我国大陆糖尿病患者总人数约为1.29亿（男性7040万，女性5940万）。糖尿病管理最终目标是提高患者生活质量，延长患者生存时间。血管并发症是糖尿病患者最严重的并发症，包括微血管并发症和大血管并发症，往往导致患者预期寿命减少。尽早控制并发症发展是帮助患者改善生活质量和生命周期的关键。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是近年来研发的创新型降糖药物，2009年首次进入中国，但临床上缺少系统性的评价、选择及应用的指导意见。基于已上市的肠促胰素治疗药物，2016年我国发布《基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南》。随着GLP-1RA临床证据的不断更新，为了更好地使用GLP-1RA药物，我国亟需更新临床使用建议，以期为医务人员全面认识并合理使用此类药物提供参考，《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》（简称“共识”）应运而生（图1-2）。

图1.2020年10月《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》发布

二

科学指导：基于确凿临床循证的GLP-1RA临床用药策略

此次发布的《共识》内容主要包括“GLP-1RA的作用机制及其在指南中的地位”、“基于临床疗效与安全性”、“对心血管和肾脏结局的影响”、“GLP-1RA在T2DM特殊人群中的应用”、“GLP-1RA的不良反应及应对方案”五个部分。根据最新的国际糖尿病管理指南与最新临床证据，《共识》主要对GLP-1RA的起始治疗时机、GLP-1RA的联合用药方案、GLP-1RA心血管获益、GLP-1RA肾脏获益、GLP-1RA在肝肾功能不全患者中的应用以及GLP-1RA在老年患者中的应用做了更新（图2-3）。

图2.2020版共识着重更新了GLP-1RA药物的最新临床研究内容

图3.目前国内已批准7种GLP-1RA用于临床治疗T2DM

《共识》强调，在二甲双胍单药治疗、二甲双胍联合SU或TZD治疗血糖控制仍不达标时，GLP-1RA可以作为二联或三联用药选择之一（Ia，B）。在二甲双胍存在禁忌证或不耐受时，已获批单药治疗适应证的GLP-1RA可以作为T2DM起始降糖治疗药物选择之一（Ⅱa，B）（图4-5）。关于GLP-1RA的心血管和肾脏结局影响，《共识》充分肯定了GLP-1RA在T2DM患者中使用的安全性、明确的心血管获益以及潜在的肾脏保护作用。此外，各类GLP-1RA在T2DM特殊人群中的应用不同，其中度拉糖肽除了可用于轻、中度肾功能不全患者，还可用于重度肾功能不全患者，终未期肾病患者禁用，其使用不受肝功能不全的限制（图6）。

图4.《共识》主要推荐建议

图5.本共识推荐的意见强度分级为4级

图6.各类GLP-1RA在肝、肾功能不全患者中的应用

母义明教授采访

与2016年我国出台的《GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见》（简称“指导意见”）和2020年ADA指南相比，《共识》有何独特之处？

母义明教授：应该说，过去我们并没有很多临床证据，因此既往的“指导意见”或者共识在关于一些临床问题，例如心血管、肾脏获益方面的药物治疗推荐都不是很明确。但近年来，科研突飞猛进，积累了大量医学循证证据，且研究结果均已公布。在这样充分的证据基础上，《共识》将很多重要问题都能阐述清楚，尤其是药物是否具有心血管和/或肾脏获益。与ADA指南相比，这版《共识》主要是针对GLP-1受体激动剂这一类药物的共识，内容应该说非常细致，关系到药物推荐和使用的方方面面；此外，其采用的是问答模式，内容非常一目了然。与此同时，《共识》中的很多研究纳入了中国人群，对我国患者的药物使用很有指导性。

关于本次《共识》的制定，您认为对于糖尿病患者的疾病防治有什么重要意义？糖尿病患者在心血管并发症一级预防方面较前有哪些变化？

母义明教授：糖尿病并发症的危害是非常大的，包括大血管和微血管并发症。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的死亡风险显著增加，平均缩短9年寿命，伴有心血管疾病的患者预计寿命会缩短12年。但是由于没有研究证据，既往降糖药物对心血管或肾脏等并发症影响并不清楚。近4年来，很多大型研究发布，所有的GLP-1受体激动剂几乎都做了心血管安全性和保护作用的研究，而且这些证据都是国际级别的、最顶级的，这让我们感觉非常踏实。研究证实，GLP-1受体激动剂对于绝大部分糖尿病患者而言，尤其是心血管和肾脏并发症的防治，是有明确获益的。制定该《共识》的目的就是让临床医生能够快速学习，知道如何用药以使患者最大化获益，尤其是在心血管和肾脏的二级或一级预防上的获益。

糖尿病并发症一级预防方面，在过去，糖尿病患者的一级预防主要是在内分泌科就诊；当出现临床并发症症状时，才会去其他科室如心血管科室，容易错过并发症的早期预防。因此，过去的内分泌医生很少开降脂药、降压药等。但现在，内分泌医生已经开始重视一级预防，包括生活方式干预，以及其他相关危险因素控制。值得一提的是，在药物治疗上，很多药物都做的是二级预防研究，唯独度拉糖肽同时做了一级预防研究（REWIND研究），即研究中所有受试者都具有心血管危险因素，但主要人群并未合并确诊的心血管疾病。度拉糖肽也因此成为首个也是目前唯一被FDA批准用于一级和二级预防，降低MACE（主要心血管不良事件）风险的2型糖尿病治疗药物。这是其一大优点。

请问在安全性方面GLP-1受体激动剂表现如何？如果出现不良反应应该如何处理？

母义明教授：GLP-1受体激动剂主要不良反应包括以下几点：①胃肠道反应：GLP-1可作用于胃肠道，延缓胃排空、肠道蠕动，因而恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应较常见。临床使用可从小剂量起始，逐渐加量，不耐受者应停药并及时更改为其他治疗方案。GLP-1RA所致的胃肠道反应可能会加重伴有严重胃肠道疾病T2DM患者的胃肠道不适，因而在此类患者中不推荐使用。②低血糖：GLP-1RA单独使用极少发生低血糖，但与其他降糖药物（如SU、TZD、胰岛素）联用时低血糖发生风险增加。③急性胰腺炎：近期的Meta分析和CVOT研究均显示，与安慰剂相比，GLP-1RA治疗未增加急性胰腺炎的发生风险。出于安全性考虑，临床不推荐有胰腺炎病史或高风险的T2DM患者使用GLP-1RA。此外，因其是人源性的，故GLP-1受体激动剂过敏非常少见。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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