年轻糖尿病酮症患者，胰岛素强化治疗联合口服降糖药平稳控糖 | 早安血糖案例
发布时间：2020-11-20 20:20:12来源：idiabetes
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编者按
对于急性起病出现糖尿病酮症的年轻患者来说，解除高糖毒性是重要任务，临床中通常会应用短期胰岛素强化治疗，对于不愿接受多针胰岛素注射的患者来说，联合口服降糖药是合理选择。本期2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目的案例由深圳市宝安区人民医院内分泌科肖珊副主任医师提供，点评专家为中南大学湘雅医院内分泌科主任雷闽湘教授。
肖珊
雷闽湘
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肖医师首先分享了60例门诊2型糖尿病患者空腹血糖（FPG）管理现状问卷调查情况。结果发现，一半的患者检测了FPG，不达标者（FPG>7.0mmol/L）达65%。在本次调查的2型糖尿病患者中，DPP-4抑制剂单用或联合二甲双胍是针对FPG有效控制使用率较高的方案，应用比例达50%。对于发生酮症血糖明显升高的患者来说，应该如何有效治疗呢？我们一起看看下面的病例。
病史及基本情况
患者男，37岁，因“体重减轻1个半月，口干1周”就诊。患者起始二甲双胍500mgbid治疗，未能有效控制血糖，体重减轻10kg，多饮多尿，故就诊。既往无高血压、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无食物或药物过敏史。无糖尿病家族史。
检查：血压148/89mmHg，体重65.3kg，BMI24.85kg/m2。HbA1c11.7%，FPG15.94mmol/L，餐后2小时血糖17.01mmol/L。胰岛功能：空腹C肽1.2ng/ml，糖尿病自身抗体阴性。血脂：总胆固醇5.34mmol/L，甘油三酯4.84mmol/L，低密度脂蛋白3.54mmol/L。尿常规：尿糖3+，尿白蛋白肌酐比值2.1mg/g。肝肾功能正常。眼底检查、心电图、肌电图、颈部及心脏超声未见异常。腹部彩超示轻度脂肪肝。
临床诊断
初步诊断为2型糖尿病合并酮症、高脂血症、轻度脂肪肝、高血压。
治疗方案
该患者为青年男性新发糖尿病，且体重超重，存在高糖毒性，发生了糖尿病急性并发症——酮症，空腹胰岛功能尚可，予以门冬胰岛素3014u14u胰岛素强化治疗，同时联合口服降糖药二甲双胍0.5gtid控制血糖。1周后，患者空腹与餐后血糖均控制达标，维持胰岛素治疗不变，将二甲双胍替换为二甲双胍维格列汀片（宜合瑞®）1片bid治疗，并逐渐下调胰岛素剂量，空腹与餐后血糖均控制良好（表1）。
表1.患者血糖监测与降糖药物治疗情况
肖医师总结，本例为年轻新发2型糖尿病患者，需尽快解除高糖毒性，去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤。一些患者不愿意进行3~4针的胰岛素强化治疗，门诊应用预混2针+宜合瑞®的治疗方案，兼顾胰岛素强化、空腹及餐后血糖控制，最终也可以达到用口服药物平稳控制患者血糖的效果。
专家点评
雷闽湘中南大学湘雅医院
该患者为中青年2型糖尿病合并酮症患者，为消除高糖毒性，可使用胰岛素强化治疗，但患者不愿意住院，且不愿接受一长三短强化方案，所以门诊给予门冬胰岛素30早晚注射，但患者仅用胰岛素只能解决胰岛分泌功能不足的问题，而不能解决胰岛素抵抗和胰高血糖素分泌的问题。该患者BMI24.85kg/m2，伴血脂异常、脂肪肝，有胰岛素抵抗存在，所以在用胰岛素的基础上加用二甲双胍维格列汀，患者血糖得到满意控制。该患者病例方案选择优点：①结合病情和患者意愿选择治疗方案；②该方案中的药物选择，既有胰岛素解决高糖毒性对胰岛素分泌功能不足的影响，又有二甲双胍维格列汀单片复方制剂解决胰岛素抵抗和胰高血糖素分泌的问题，从多个靶点降糖，获得了良好的降糖效果。另外，患者胰岛素强化治疗2周到1个月左右是否可以考虑停止胰岛素注射，改为口服SGLT2抑制剂+二甲双胍维格列汀治疗？因患者体重超重，有血脂紊乱等心血管危险因素，所以建议SGLT2抑制剂应该作为优选。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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