临床必备：6 种急性中毒的解救
发布时间：2020-11-20 23:20:08来源：临床用药
中毒的治疗一般处理包括：胃肠道去污、解毒、促消除和支持治疗。其中胃肠道去污近年来推荐使用胃肠道吸附剂（活性炭等），导泻（甘露醇、山梨醇、硫酸镁等）、全肠灌洗，洗胃目前认为需根据具体适应症选择，不再推荐常规催吐。促毒物排泄的方式主要有强化利尿、碱化尿液、血液净化等。
本文对临床出现的比较棘手的一些中毒情况进行介绍，为大家提供一个参考。
1.三氧化二砷
三氧化二砷（砒霜）是高毒性物质，可导致多系统损伤。治疗应及时胃肠道去污，解毒需及早应用络合剂，5%二巯丙磺钠5mL肌内注射，第1～2天每6～8小时一次，第3～7天，每天1～2次，再视病情减量；或二巯丁二钠1g+10mLNS，缓慢静注，每天两次，一般3～5天后酌情减量。对慢性中毒可用10%硫代硫酸钠10mL静脉注射,每天一次，促进砷外排。
对症治疗如补液纠正电解质，保护器官，出现周围神经病变予以VB1、VB6、VB12、甲钴胺、烟酰胺等治疗，溶血可应用大剂量氢化可的松。
2.甲醇和乙二醇
甲醇和乙二醇本身低毒，但是其体内代谢物高毒性。视物模糊、中心暗点以及失明提示甲醇中毒；腰痛和血尿提示乙二醇中毒。昏迷、抽搐、呼吸增强及低血压都表明大部分母体醇已被代谢为有毒的酸。
治疗上除了常规的及时胃肠道去污、生命支持外，对于血清pH值低于7.3的患者，推荐NaHCO3静脉快速输注纠酸。甲醇或乙二醇浓度测定浓度超过20mg/d患者，推荐使用甲吡唑开始醇脱氢酶(ADH)抑制治疗，静脉给予15mg/kg的甲吡唑负荷剂量，随后每12小时给予10mg/kg，以抑制体内甲醇或乙二醇转化为毒性产物，进行血液透析或治疗超过2日时需调整剂量。
如果没有甲吡唑，可使用乙醇替代。并联合VB1、VB6治疗，严重中毒或肾损患者需要血液透析治疗，其他为对症和支持治疗。
3.乌头碱
断肠草的原型，中毒剂量0.2mg，是多种毒性中药（如川乌）的毒性成份。中毒后常见心脏损伤（心律失常）及神经系统损伤（口舌、四肢、全身麻木），严重者因为严重心律失常导致心功能不全，发生阿-斯综合征或因呼吸肌痉挛而呼吸衰竭。
口服中毒者处理应及时胃肠道去污。予以补液、补充维生素C。针对心动过缓或房室传导阻滞，给予阿托品1mg，皮下或肌内注射，4～6次/天，也可以1～2mg加入5%GS中静滴，可给于异丙肾上腺素及果糖二磷酸钠、cAMP、能量合剂等。对于出现快速心律失常，需心电监护下给予抗心律失常药物。其他需针对吸氧、休克予以对症支持治疗，必要时需血液净化治疗。
4.龙葵碱
龙葵碱发现于未成熟龙葵果中，人类中毒剂量为25mg。又称为马铃薯毒素，可见于未成熟绿色马铃薯或者发芽马铃薯中。中毒后常表现为中枢神经麻痹，胃肠道强刺激，红细胞溶解作用。
治疗应及时胃肠道去污，并可适当食用食醋，补液并纠正电解质紊乱及酸碱平衡，视血压给予升压药物如多巴胺等维持血压；对于出现肠源性发绀，用1%亚甲蓝（美蓝）注射液5～10mL（儿童按1%亚甲蓝0.1～0.2mL/kg）加于25%葡萄糖溶液中40～60mL于10～15分钟内静脉输注。出现脑水肿或者呼吸困难予以对症治疗。
5.毒蕈
即毒蘑菇，我国毒蘑菇有100种左右，毒素有多种类型，其中毒肽多为肝脏毒性，作用缓慢；毒伞肽为肝肾毒性；毒蝇碱类似乙酰胆碱作用；光盖伞素可引起幻觉和精神症状；鹿花毒素可破坏红细胞；胍啶等导致胃肠道炎症反应。误食用毒蘑菇后应尽快到专业机构对蘑菇进行鉴别。
中毒者首先应首先促进毒物排出，应及时胃肠道去污、补液维持电解质平衡。对于出现神经精神型中毒患者，可根据病情轻重，采用阿托品0.5～1mg皮下注射，每0.5～6小时一次。必要时可加大剂量或改为静脉注射。
阿托品可缓解胃肠道症状，也可治疗可能出现的房室传导阻滞和胃肠道反应，但是如中毒时已表现为阿托品样毒作用，则不宜使用。对于由于误食用毒伞、白毒伞等引起肝脏和或多功能脏器损伤患者，可用巯基络合剂如二巯丙磺钠0.25g肌内注射，每8小时一次，症状缓解后改为每日注射两次，5～7天，也可用还原型谷胱甘肽。
轻微精神异常可自愈，无需治疗，如出现严重感知、定位异常，严重精神分裂改变，需抗精神病治疗。对于溶血型中毒及其他重症病例，可使用肾上腺皮质激素治疗，但是对有精神症状患者慎用。对于肾功能损伤，可采用血液净化治疗，对于惊厥或抽搐患者可予以镇静和抗惊厥治疗。
6.百草枯
百草枯可经胃肠道、呼吸道吸收，亦可经过破损的皮肤、黏膜吸收，被称为「没有后悔药的毒物」，可导致多器官衰竭，肺部不可逆纤维化和呼吸衰竭，严重者1～3d内可迅速出现肺水肿及肺炎表现，有些患者初期可无明显症状或仅有其他脏器损伤，易导致误诊，数日后迅速出现迟发性肺水肿及炎症，预后不佳。
血液或尿液中的定量毒物分析可提示预后，「泰山共识」建议治疗方案为及时催吐+洗胃，采用白+黑方案进行全胃肠道洗消，即思密达30g溶于20%甘露醇250mL，分次服用，活性炭30g溶于20%甘露醇250mL中分次服用。首次剂量2h服完，第2天及以后分次服用，第3～4d甘露醇减半，可加适量矿泉水稀释。
予以早期胃肠营养，积极开展早期血液灌流，6h内完成较好。早期足量甲泼尼龙500～100mg每日冲击治疗，连用3～5d，采用低分子肝素予以抗凝，还原型谷胱甘肽抗氧化。针对晚期肺纤维化，可在肝肾功能恢复（一般两周）后视肺损伤情况，采用环磷酰胺800mg静滴1次，1个月后视肺CT情况决策是否重复使用，并其他护肝利胆等对症治疗。
编辑|均洋张跃奇
投稿|drugs@dxy.cn
题图|站酷海洛
参考文献
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