早读 | 心梗救治日：急性心梗，你要闯过这3道“生死关”！
发布时间：2020-11-20 09:20:10来源：好医术心学院
猝死频发的今天，每次有明星、医务工作者、公务员等猝死的新闻出现，总是会引起广泛的关注、唏嘘，甚至是恐慌。心源性猝死占据猝死原因80%以上，而其中又以心梗为主。
据统计，我国心血管疾病患者高达3.3亿，即每5人就有1人患病，心梗的发生越来越多，覆盖人群也越来越年轻化。今天是1120世界心梗日，我们再次来强调心梗的黄金120分钟！
在这120分钟内，有三道“鬼门关”！
壹
识别心梗
半数以上冠心病患者不知道自己心梗。心绞痛作为心肌梗死的主要表现，当出现新发心绞痛以及原有心绞痛加重时，我们要想到心梗的发生，但某些特殊人群中表现不典型。
1.心肌梗死症状：
（1）疼痛：胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出汗、濒死感；
（2）全身症状：发热、心动过速；
（3）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀痛；
（4）心律失常：24h内最多见，尤其室性早搏、房室传导阻滞；
（5）低血压和休克：休克约20%主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致；
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，严重者可发生肺水肿；右室心肌梗死可发生右心衰竭。
2.心肌梗死体征：
心界轻至中度增大、心率多增快,少数可减慢；
第一心音减弱、奔马律；2-3天时心包摩擦音；心尖区SM；
血压：一般都降低，高血压者且可能不再恢复
其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
我们总结出——
典型症状大多为中年以上男性，绝经以后女性，出现严重长时间胸痛或不适——压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩、烧灼感，疼痛位于胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂，伴恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、濒死感。
而不典型症状包括胸外疼痛，如上臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹等；部分人可表现为消化道不适，如恶心、呕吐、腹痛、烧心；头部不适，如心悸、眩晕、晕厥；可直接表现为突发急性左心衰、肺水肿、休克、脑梗塞、肢体栓塞、急性神志不清、精神症状；有人仅表现为乏力、虚弱、焦虑、神经质；部分人群无症状，尤其是老年、DM、女性、围手术期病人。
在此强调，除了注意典型的心绞痛——无明显诱因的胸痛，突发的心绞痛加重，胸闷、心慌、乏力，还要注意其他形式的胸痛——劳累有关的其他部位疼痛，如上腹、下颌、牙痛、左肩背、上肢、甚至足跟痛。
贰
心梗后的选择
躺下休息？
含硝酸甘油？
打电话给孩子？
打120？
医院、医生，在多数人眼中，是希望能远离就远离的地方，如果不是万不得已，如果休息、服药能缓解，就尽量不去医院。很多患者，尤其是老年患者，在心梗发生时，可能因为能耐受，选择了休息、服药，或者打电话给孩子，等孩子回家再做决定，或让孩子送到医院。
只有15%的心梗患者会呼叫救护车。
私家车要经历路上的堵车、红灯、到达医院的地点、停放等一系列问题。而救护车可以在第一时间联系医院，直通胸痛中心，一路绿灯，比找任何熟人都要顺畅，有时，一个红灯、或者下车走到医院门口，就是一条生命生死竞速。
叁
信任并配合医生
有的人想找熟人问情况，有人想转到更好的医院，有人想找更权威的医生做手术。患者家属多不能统一意见、缺钱、对治疗的认识缺乏（只有30%病人知道心梗应该如何治疗）等。基于以上种种原因，据统计病人到达医院后平均要花1小时才能签字。
很多人不知道这里面每一分每一秒都是心肌，都是生命的流逝。
黄金120分钟
急性心梗，心血管闭塞40分钟后坏死面积约为缺血总面积的30%，闭塞3小时约为50%，闭塞6小时约为70%，闭塞24小时约为80%。如果在发病3小时内能重新开通血管，可使50%以上的缺血心肌免于坏死。
什么是心肌坏死？
在心梗发作时，供应心脏血液流动的主要血管闭塞，血流中断，从而导致心肌的缺血性坏死。其演变过程：
20-30min→心肌开始坏死
1-2h→心肌凝固性坏死1-2w→开始吸收、纤维化6-8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）
黄金120分钟，是指开通血管的理想时间为120分钟内，每一分钟都代表心肌的大量坏死，这是不可逆的过程，因此请相信并配合医生，因为医生是最希望病人能好起来的。
另外，严重的心梗很容易引起心跳骤停，当心脏骤停发生时，5-10秒即可出现晕厥、倒地、意识丧失，60秒呼吸逐渐停止，4分钟开始出现脑死亡，因此心跳骤停后的4分钟是急救的黄金时间。
CPR（心肺复苏）的普及也非常重要，具体如何进行可在后台回复“心肺复苏”查看具体内容。（点击查看→）
如何挽救？
心梗的治疗原则包括：尽快恢复心肌灌注，保护和维持心脏功能，尽量挽救濒死的心肌，防治心梗面积进一步扩大。
1.监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理
2.解除疼痛：杜冷丁/吗啡、硝酸制剂
3.消除心律失常：利多卡因、电除颤、起搏等方法及时消除心律失常，以免引起猝死
4.控制低血压、休克：补液/升压药/IABP+PTCAorCABG
5.改善心力衰竭
再灌注治疗包括：溶栓、PCI、CABG
1.药物溶栓：开展方便，基层医院可普及，血管再通率50-80%。在排除溶栓禁忌症的情况下，可应用尿激酶、瑞替普酶等进行溶栓。
注：溶栓剂能溶解纤维蛋白血栓（红血栓），而急性心梗冠脉内红血栓急性闭塞占90-95%，非ST段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。
2.介入治疗（PCI）
溶栓后PCI及直接PCI可有效开通血管，直接PCI可避免溶栓并发症发生，其血管开通率高（约90%），残余狭窄轻，再狭窄率低，禁忌症少，可有效保护左心室功能，减少并发症及病死率。
3.外科搭桥（CABG）
复杂病变、存在介入禁忌症，仅靠介入难以解决问题等情况下，可考虑外科搭桥，即从病人身上取一根血管或人工血管，连接闭塞血管的上下游，重新恢复心肌的血供。
肆
术后遵医嘱
当然，以上只是在急性心梗发生时的3个生死关，那些幸运的、被挽救回来的患者，还需要按时遵医嘱服药，定期复查，才能保护好血管，避免血管再次发生狭窄，否则，上面3道关卡很有可能，要再走一遍！
1.抗血小板治疗：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、GIPIb/lla受体拮抗剂等。
2.ACEI/ARB：改善心肌重构，排除禁忌、血压稳定后尽早使用；
3.他汀类药物：能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，改善高凝状态。
4.硝酸酯类药物：急性期对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。
5.β受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始。
其他如生活方式调节，饮食、运动、减肥等。也应注意其他危险因素控制。
减少心脏猝死，不光是要靠医生的技术提高，更高全民知识普及，提高国民素质，认识疾病，任重道远！
1120的意义
胸痛20分钟要发生心肌梗死
心肌梗死要呼叫120救护车
心肌梗死120分内完成有效心肌再灌注治疗
时间就是心肌
时间就是生命
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