早读 | 三高人士的用药指南来了！
发布时间：2020-11-19 09:20:16来源：好医术心学院
高血压是一种常见的慢性病，其是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，其危险因素中超过60%与代谢异常有关，且合并各种形式的代谢异常已超过80%。代谢相关性高血压属于继发性高血压，临床常见类型有高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压合并高尿酸血症、盐敏感性高血压、肥胖相关性高血压、高血压合并高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征等。代谢相关性高血压的干预策略应同时兼顾血压控制和改善代谢紊乱，那么降压药物与抗代谢疾病药物如何选用呢？
降压药物在代谢相关性高血压中的选用
目前常用降压药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂等。
代谢相关性高血压者降压时通常优先选择ACEI或ARB，若ACEI和ARB不能耐受可考虑二氢吡啶类CCB。代谢相关性高血压一般合并多重代谢紊乱，单药治疗往往血压难以达标，需联合降压治疗。若ACEI或ARB单药降压不能达标，可联用CCB或其他降压药物；小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）抑制剂联合可增加降压效果，醛固酮受体拮抗剂可用于难治性高血压的联合治疗；心率加快或合并冠心病及心功能不全者，可联用β受体阻滞剂；α受体阻滞剂和中枢性降压药物也可作为联合用药，但一般不作为首选。
1.RAAS抑制剂：ACEI/ARB
指南推荐[2]：ACEI/ARB是代谢相关性高血压的首选用药，可单药应用。
药理特点：可拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统（RAS）的激活及降压，并改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变、减少尿白蛋白排泄量、减轻心脏前后负荷、逆转心室重构、保护心血管等。不能耐受ACEI者可选用ARB。此外，高盐饮食可激活局部组织RAAS。
注意事项：避免两种RAAS抑制剂（包括肾素抑制剂阿利吉仑）联用。高血钾及双侧肾动脉狭窄者禁用。
2.钙离子拮抗剂CCB
指南推荐[2]：长效二氢吡啶类CCB作为二线药物联合使用。
药理特点：对糖脂代谢、肥胖无不良影响，但无明显减重作用，其降压作用不受高盐饮食影响，并利尿、排钠、抗动脉粥样硬化等。
注意事项：可引起RAAS激活和下肢水肿、轻度增加心率、激活交感神经系统、致面部潮红及牙龈增生等。
3.利尿剂
指南推荐[2]：小剂量噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂用于难治性高血压。
药理特点：小剂量噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂用于难治性高血压。
注意事项：
①利尿剂可致RAAS与交感神经系统激活等。
②噻嗪类药物可能影响电解质代谢、糖脂代谢及嘌呤代谢，避免长期、大量使用，剂量不超过25mg/d；联合ACEI/ARB可降低其致的低钾血症及影响糖代谢的不良作用。
③醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB联用可致高钾血症，慎用。非选择性醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）长期使用可能致男性乳腺增生等。
4.β受体阻滞剂
指南推荐[2]：高选择性β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等）或α/β受体阻滞剂（对糖脂代谢影响较小，如阿罗洛尔、卡维地洛）可考虑优先使用。
药理特点：
①可拮抗过度激活的交感神经、抑制心肌收缩力、减慢心率、降低心排血量、抑制肾素释放和血管紧张素II的产生、抑制过度的神经激素和RAAS的激活而降压，同时降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用。
②可能降低胰岛素敏感性，对高血压合并糖尿病者可能掩盖其低血糖症状，一般不作为一线用药，但联合用药控制血压很有效，特别是在同时合并冠心病和心功能不全者的治疗中仍建议使用。
注意事项：
长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，并有增重风险，不作为首选。此外，长期使用需遵循撤药递减剂量原则，突然停药可使原有的症状加重或出现新的表现，常见有血压反跳性升高、心律失常、心绞痛加剧，伴头痛、焦虑等，甚至发生心梗。
5.α受体阻滞剂
指南推荐[2]：可选用；
药理特点：对血脂紊乱、糖代谢、胰岛素抵抗均有改善作用。
注意事项：可引起体位性低血压、心动过速、鼻塞、腹痛、诱发或加剧消化道溃疡、嗜睡、乏力等。体位性低血压者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭者慎用。
注：
降压药物的降尿酸作用：ACEI、非氯沙坦ARB、排钾利尿剂、β受体阻滞剂可通过抑制肾脏尿酸排泄，而加重HUA（高尿酸血症），并增加痛风发生风险。噻嗪类利尿剂、袢利尿剂痛风者禁用，慎用于高尿酸血症或有痛风病史者。
ARB氯沙坦通过抑制尿酸转运蛋白-1（URAT1）活性促进尿酸排泄，其降尿酸作用呈剂量依赖性，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少；二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平、西尼地平可促进尿酸排泄，并降低痛风发作风险。
抗代谢疾病药物
在代谢相关性高血压中的选用
代谢疾病包括糖尿病、血脂异常、高尿酸血症（HUA）、肥胖症等，其中降糖药物、降脂药物、降尿酸药物除了降糖、降脂、降尿酸外，还有其他作用如降压、减重等。
1.降糖药物
目前降糖药物主要有9大类，包括口服类药物和注射类药物，口服类降糖药物包括双胍类（二甲双胍）、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，注射类降糖药物主要包括胰岛素及其类似物、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。
降压作用：如二甲双胍、TZDs、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。
二甲双胍可能与抑制交感神经兴奋性、抑制肾小管水钠重吸收，而减轻容量负荷有关；
TZDs通过PPARγ激活后增加胰岛素敏感性，保护血管内皮功能而降压；
SGLT2抑制剂可降低收缩压（SBP），有致糖尿增加的渗透性利尿作用，通过减少容量使血压降低；
GLP-1受体激动剂可降压，主要影响SBP。
降尿酸作用：如二甲双胍、磺脲类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂。
二甲双胍有降尿酸作用；
磺脲类可促进尿酸的排出；
TZDs可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平；
α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高；
SGLT-2抑制剂通过增加尿酸的排出而降低血尿酸水平。
减重药物：可减轻体重或对体重影响中性的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。
其减轻体重的作用由强到弱依次为：GLP-1受体激动剂（减重获益为索马鲁肽＞利拉鲁肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利司那肽）、SGLT-2抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂，且SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂既可减轻体重及减少内脏脂肪。
改善血脂：如二甲双胍、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。
二甲双胍可降低FFA、降血脂（降TG、LDL-C）；
TZDs可改善脂质代谢紊乱（降低FFA、TG、LDL），但会增加心力衰竭风险；
α-糖苷酶抑制剂可降血脂、防止颈动脉内膜中层厚度形成及延缓冠心病发生等；
SGLT-2抑制剂可降低TG、减少尿蛋白排泄等；
GLP-1受体激动剂可降血脂（降低TC、TG、LDL）、降低肝酶及保护β细胞等。
2.降脂药物
目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物（普罗布考）、烟酸类药物、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂、高纯度鱼油制剂及其他降脂药物等。
降尿酸作用：如阿托伐他汀、非诺贝特。
阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平；
非诺贝特通过抑制URAT1而抑制近端肾小管尿酸重吸收，并促进肾脏尿酸排泄。
增加新发糖尿病：长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。其中阿托伐他汀、辛伐他汀发生糖尿病风险最高，普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀发生糖尿病的风险较小。
他汀类药物对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1，即其对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险。
若他汀类药物对血糖产生的不利效应相对较小（平均增加0.3%或更少），可调整其治疗方案；
已有糖尿病风险如糖耐量异常、空腹血糖受损、糖化血红蛋白偏高等且还没确诊糖尿病者，尽量选择普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等，若血脂不达标可考虑加用依折麦布，不宜继续加大他汀类药物的剂量；
若在他汀类药物治疗过程中确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食，必要时服用降糖药物。
3.降尿酸药物
主要是抑制尿酸生成药物如别嘌醇、非布司他（非布索坦）等，及促进尿酸排泄药物如苯溴马隆、磺吡酮等。
别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂（仅对还原型的黄嘌呤氧化酶有作用），可减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着，并改善稳定型心绞痛者血管内皮功能，降低氧化应激，减少冠心病（CAD）者中心肌梗死的发生，同时有一定协同降压作用。
非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂（对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有作用），其抑酸和降酸作用更强大、持久，抑制尿酸合成的作用比别嘌醇强，同时有一定协同降压作用。
磺吡酮通过竞争性抑制尿酸盐在近曲小管的主动再吸收，而增加尿酸排泄，以降低血尿酸浓度，并抑制血小板聚集，增加血小板存活时间，其治疗的前6个月可减少心肌梗死突然死亡的风险，同时有微弱的抗炎与镇痛作用。
《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，对合并痛风和虽无痛风、但血尿酸水平＞9mg/dl的代谢相关性高血压者，应给予降尿酸药物治疗，别嘌醇和非布索坦有一定协同降压作用，可作为优先选择。
参考文献：1中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J].中华健康管理学杂志,2015,9(1):10-282高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-703中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):1-324高血压基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(4):301-3115特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学,2020,23(10):1202-12286高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议[J].中华高血压杂志,2019,27(5):410-4147限盐管理控制高血压中国专家指导意见[J].中华高血压杂志,2015,23(11):1028-10338肥胖相关性高血压管理的中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(3):212-2199中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):236-24010中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）[J].中华医学杂志,2017,97(25):1927-193411中国肾移植术后高尿酸血症诊疗技术规范（2019版）[J].器官移植,2019,10(1):10-1312中国肝移植受者代谢病管理专家共识(2019版)[J].中华移植杂志,2019,13(3):18713中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志,2018,57(9):626-63414国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(11):907-92615中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(8):623-626162型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识[J].中国医学前沿杂志,2020,12(5):38-5217应令雯等.《2020年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读[J].中国医学前沿杂志,2020,12(1):59-6918心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识[J].中华内科杂志,2014,53(10):834-836192型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识[J].中国糖尿病杂志,2017,25(6):481-49020磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版)[J].药品评价,2017,14(1):5-1121钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂临床合理应用中国专家建议[J].中国糖尿病杂志,2016,24(10):865-86822基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(6):448-45323基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识[J].中国糖尿病杂志,2014,6(1):14-1824DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34(11):899-90225GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见[J].中国糖尿病杂志,2018,26(5):353-35926钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:516-52827李俊.临床药理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:313-31628中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-94729史玲等.继发性血糖升高的原因（三）：药物导致的血糖水平升高[J].中华全科医师杂志,2020,19(6):558-56030王彦苏等.非内分泌激素类药物相关高血糖的研究进展[J].中华糖尿病杂志,2020,12(2):117-12031他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-89332血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):467-47433中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-1334张瑞华等.老年人无症状高尿酸血症诊治策略及进展[J].中华老年医学杂志,2020,39(2):233-23735陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:252-256
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