心桥之约 | The Bridge to the Hearts中泰两国学术联动-中泰复杂PCI高峰论坛，相约云端，共谈“心绪”
发布时间：2020-11-19 21:20:15来源：门诊新视野
如何为HBR患者制定合理的PCI治疗策略？
CTO开通过程中受阻如何处理？
PCI术中一定要完全遵循指南么？
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愈发复杂的PCI病例是对临床医师的巨大考验，也是当前临床研究的重点方向，如何选择最适合于亚洲人群的治疗方案以及有效地改善患者预后，也是所有临床医师不断探索的方向。为加强亚太地区的冠心病介入医师彼此间的交流与合作，提高亚太地区冠心病介入治疗水准，2020年11月14日，由美敦力公司特别举办“TheBridgetotheHearts”系列活动之中泰复杂PCI高峰论坛，邀请来自中泰两国的优秀介入医师共赴云端盛会，共同探讨这些备受临床医师关心的实际问题。（点击文末“阅读原文”，观看精彩回放）
本期线上学术活动特邀广西医科大学第一附属医院李浪教授及朱拉隆功国王纪念医院WacinBuddhari教授担任大会联合主席，并邀请朱拉隆功国王纪念医院SiripornAthisakul教授、VoraritLetsuwunseri教授、ChaisiriWanlapakorn教授、南方医科大学南方医院修建成教授、广西医科大学第一附属医院孙羽涵博士以及中山大学附属第一医院胡洵教授莅临线上讲课并进行学术探讨；同时邀请上海交通大学附属第六人民医院杭靖宇教授对会议全程进行中文同传。
构建心灵之桥，促进学术交流
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左：李浪教授
右：WacinBuddhari教授
开幕式伊始，李浪教授简要介绍了莅临本次中泰复杂PCI高峰论坛的医学同仁，并对诸位“远道而来”的泰国专家们致以诚挚欢迎。新冠疫情的突然爆发阻隔了学术界线下沟通的脚步，而迅捷发达的互联网技术却帮助我们构建起了沟通心灵的虚拟桥梁。泰国朱拉隆功国王纪念医院是一所久负盛名的优秀医疗中心，今天我们非常荣幸能够与该院的各位泰国专家相聚云端、共同探讨冠心病领域的最前沿话题，希望大家畅所欲言、尽兴而归！
作为联合主席之一，WacinBuddhari教授亦致辞道，非常荣幸能够受邀参加此次线上国际学术交流会议。在这样一个特殊时期，我们有幸能以一种特殊的线上会议模式相聚于此，搭建心灵之桥、促进学术传播，这是会议的宗旨，也是我们全体参加会议人员的美好愿景，谨代表朱拉隆功国王纪念医院的全体成员向此次会议的顺利举办致以热烈祝贺，也希望这样的会议模式能够惠及更多渴望学术交流研讨的心血管领域有志医师！
源远流长，济世为民
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自1934年建成至今，广西医科大学第一附属医院历经了近一个世纪的风吹雨打仍矗立于世，李浪教授介绍道，如今，广西医科大学第一附属医院已是广西规模最大的一所综合性医院，也是广西的医学研究、医疗服务和预防保健临床中心，其占地面积达18,742m²，共计拥有46个临床科室、19个医技科室、72个病区和2,750张床位；院内附属的广西心血管病研究所设有6大科室、200张患者床位以及多达100余名有着专业职称和学历认证的临床医学工作人员，是国家临床重点专科，年介入手术治疗量7000，同时拥有经国家认证的专业冠心病、心律失常和结构性心脏病介入治疗培训基地。此外，我院在国家“一带一路”建设工作中，亦多次参与国际学术交流活动，并于去年协同建设落成了中国-东盟介入心脏病学培训基地。当然，在回忆既往成果的同时，也真诚地希望在未来的日子里，我院还能与亚洲地区的更多优秀医疗单位进行密切的学术交流讨论工作，为我国、乃至亚太地区心血管领域临床诊疗技术的提升再添助力！
随后，WacinBuddhari教授以一段精彩的宣传视频为全体观众生动地展现了朱拉隆功国王纪念医院院内先进的医疗设施和诊疗团队全貌，并深入介绍道，朱拉隆功国王纪念医院首创于1914年，是一所由泰国红十字会负责运营的三级公立医院，院内设有1,435张住院床位，并拥有27个卓越医疗中心。在介入心脏病学领域，院内拥有7名优秀教职人员，且每年都会定期开设介入心脏病学培训项目发掘培养新兴人才，年PCI手术量达900例以上，其中约20%-25%为PPCI手术，在CTO、CHIP病变治疗以及钙化旋磨、FFR/iFR、OCT、IVUS等技术应用方面拥有丰富的临床经验，同时在结构性心脏病患者的诊疗上亦颇有建树。
HBR患者的PCI治疗策略如何制定？
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面对一名高出血风险（HBR）患者时，临床医师应如何制定恰当的PCI治疗策略？结合既往多项大型随机对照试验结果，ChaisiriWanlapakorn教授总结出了如下4条建议：
仔细衡量患者是否真的必须行PCI治疗；
是否有更好的治疗策略替代PCI治疗，如CABG等；
在无可避免PCI治疗的情况下，运用腔内影像学评估手段、FFR/iFR等技术予以辅助以尽可能优化手术效果；
选择恰当的支架和术后抗栓策略令患者术后的出血风险最小化。
尤其值得一提的是，随着器械制造技艺的日益精进，新一代DES支架在结构设计、药物涂层等多个方面实现了优化升级，术后的支架内皮化进程更快，格外适合用于HBR患者。在近期最新公布的OnyxONE研究亚组分析中，置入RESOLUTEONYX支架的HBR患者术后仅行1月DAPT治疗依然安全有效，这一结果令所有介入医师备受鼓舞，为HBR患者的PCI治疗带来了更为安全的选择！
大咖点评：
李浪教授：随着冠脉病变的日益复杂及人口老龄化趋势严重，HBR患者人数在不断增加，临床上亦始终在不断思索如何尽可能降低患者的出血风险。OnyxONE研究结果的公布为全体介入医师提供了缩短DAPT疗程的有力参考证据，不过这一切还是要基于患者的支架内皮化进程是否完全，这也是要求介入医师能够在日常诊疗工作中积极正确地应用腔内影像学指导和评估。
WacinBuddhari教授：目前来说，临床医师所面临的一大问题就是无法真正准确地判断患者的出血风险与缺血风险，仅能借助于各种出血/缺血评分系统或患者体征表现进行判断。尽管OnyxONE研究的亚组分析结果证实了缩短DAPT疗程的安全性和有效性，但从个人角度来说，还是较为推荐适当延长这类患者的DAPT时长，以避免缺血事件的发生。
IVUS指导下的左主干PCI一例
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在精彩的学术讲座之后，胡洵教授带来了一例因IVUS改变PCI策略的左主干病变病例。患者男（55岁），主诉反复性胸痛发作2年，加重1周，入院诊断为NSTEMI，NYHAⅠ级。CAG造影提示，RCA中段呈中度狭窄；LM分叉病变（Medina1,1,0型），LAD-D1分叉病变（Medina0,1,1型），LAD开口存在血管夹层，D1血管粗大且为患者唯一的对角支，考虑首选DCB处理两处分叉病变。术中对LM-LAD、OM常规预扩后，行IVUS评估发现，LAD远端状态尚可，D1斑块负荷并不像造影结果中那么显著，存在明显的负性重构，故临时调整治疗策略，仅在LAD中段行DCB处理，D1对角支处暂不予以干预；另外，IVUS影像提示，LCX开口偏高，且LM中分层斑块偏多，在支架置入后易因挤压斑块累及边支（导致LCX闭塞），故考虑采用Provisional术式+分支球囊拘禁（JBT）策略，最终顺利完成支架置入，LCX仅轻微受累。在病例分享最后，胡洵教授特别强调道，虽然冠脉造影对于PCI手术有着非常好的指导意义，但有时也会存在一定的偏差，术者一定要积极应用更为精准的腔内影像学评估手段帮助作出更为恰当的手术决策。
大咖点评：
VoraritLetsuwunseri教授：胡教授为我们带来了一例非常精彩而成功的手术病例，并充分展现了腔内影像学技术在PCI术中的指导意义。不过，从我个人而言，在面对这一病例时，尽管我也会采取类似的手术治疗策略，但还是会更倾向于在LAD置入支架以确保血管畅通。
PCI术中违背指南推荐是否可行？
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在传统观念上，术者在PCI术中往往应积极遵循指南推荐，而在今天的会议中，ChaisiriWanlapakorn教授分享了一例在操作上“不走寻常路”的急性心梗病例。患者女（60岁），因急性胸痛发作伴急性呼吸困难1h入院，首次医疗接触时存在低血压、低氧和心动过缓，ECG提示急性下壁心梗合并传导阻滞，院内给予相应药物治疗及吸氧治疗后转送至PCI中心。CAG造影提示，LAD近端严重狭窄（约90%），TIMI血流1-2级；LCX无显著病变；RCA近端70%-80%狭窄且伴有大量血栓，TIMI血流2级。综合判断该患者为急性下壁心梗，罪犯病变位于RCA。术中首先进行血栓抽吸，并给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；由于患者在RCAPCI过程中出现室速情况，故予以除颤治疗和气管插管；此时患者RCA已恢复TIMI血流三级，但仍频现室速；尝试置入IABP，但因患者脉搏太弱失败；术中联系电生理医师帮助处理心律失常问题，并请求外科团队帮忙置入ECMO；然而此时，最难以抉择的是，在RCA存在大量血栓的情况下，是否应在其中置入支架？术中又是否应同期处理LAD病变？
尽管当前指南并不推荐同期对非罪犯血管予以PCI干预，但考虑到该患者病情的特殊性，可能有着双重罪犯病变，故术中还是选择先在LAD进行支架置入；随后启用IABP、ECMO和临时起搏装置，将患者转归CCU，用药5天后，二次造影发现LCA血流动力学状态良好，RCA狭窄情况略有恢复，再次对RCA进行PCI干预，最终顺利在RCA远端完成支架置入，结束手术，患者术后19天出院，心功能恢复良好。ChaisiriWanlapakorn教授表示，在这一手术中他进行了多次与指南推荐相悖的操作，而如果时光能够倒流，他最可能做的就是提早启用IABP；此外，在没有办法的情况下，临床医师还是应不拘泥于指南推荐，大胆进行策略调整。
大咖点评：
修建成教授：这是一例非常复杂的病例，从患者心电图、冠脉造影等信息来看，该患者很可能存在陈旧性心梗，以及两处罪犯病变。在RCA血栓负荷极高的情况下，选择血栓抽吸；并在患者心律失常问题明显时临时调整策略选择延期PCI是一个非常明智的选择。而术者术中及时寻求电生理科、心外科团队予以援助的行径亦充分体现了各科室积极协作的重要性和必要性，总体而言，整个病例还是完成得相当不错，值得欣赏与学习！
逆向CTO开通受挫时如何应对？
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在病例分享环节，孙羽涵博士带来了一例较为复杂的LAD-CTO病例，患者男（74岁），主诉胸闷2余年，伴有高血压、吸烟史，入院心超提示局部室壁活动异常，EF31%，诊断为冠心病、陈旧性前壁心梗，NYHA心功能2级。CAG造影提示，LAD齐头闭塞，闭塞长度约20mm；存在由右向左的侧枝循环供血；鉴于LAD口部夹层始终未愈合，导丝极易误入夹层区域，故考虑优选逆向PCI介入。在PCI术中，首先尝试经LCX路径逆向开通，然而因血管迂曲严重，导管始终无法到达LAD，且造成了一定的壁间血肿；随后尝试经RCA-D1间隔支路径进行逆向尝试，多次调整后最终将Cosair导管送至LAD，而后尝试导丝穿刺远端纤维帽，失败后又换为Pilot150导丝，顺利通过后，正向造影却提示导丝进入假腔；多次调整无果，遂更换为Gaia2导丝进行逆向穿刺，终于进入真腔，但导丝仍不能穿过斑块部位；将导丝更换为Gaia3导丝再次行逆向穿刺，在IVUS指导下，顺利进入真腔，并将逆向导丝送入LCX。后续尝试将Consair微导管送至LAD近端，因血管极度扭曲，导管无法通过闭塞段，逆向导丝亦缺乏柔顺性，故增加Guidezilla延长导管以增强支撑力，并调整正向导管，终于建立导丝通路，遂于LAD预扩张后再次行IVUS检查，提示导丝处于真腔内，斑块上纤维帽较厚，这也解释了导丝为何如此难以通过；而后行常规预扩张处理，顺利完成支架置入，扩张后结束手术，患者血流动力学状态良好，支架置入效果佳。
大咖点评：
SiripornAthisakul教授：从个人角度来说，在面对这类的复杂CTO病例时还是更为倾向于先尝试正向开通技术，在正向失败时才会考虑进行逆向尝试，不过针对于该病例，逆向开通确实是更为合适的一个选择。另外，IVUS、OCT等技术的确是复杂PCI术中必不可缺的优秀评估手段，IUVS指导无残端的血管开口CTO找穿刺点非常有用，至于IVUS实时指导还是穿刺事后IVUS证实导丝位置，各有利弊。实时指导穿刺导丝操作会有困难，需要大腔指引，泰国医院多数是导丝穿刺后IVUS证实导丝是否在真腔。
总结
THEBRIDGETOTHEHEARTS
感叹于IVUS在上述几例精彩病例中所发挥的重要作用，李浪教授与泰国的多位专家针对于这类腔内影像学评估手段的应用时机、适用场景等问题展开了火热讨论，浑然未觉本期中泰复杂PCI高峰论坛已悄然迎来尾声，只得意犹未尽地与所有线上嘉宾及观众一同结束本期线上学术交流之旅。在短短的几个小时之中，我们观摩了广西医科大学第一附属医院与朱拉隆功国王纪念医院的优秀成果，也领略了不同复杂PCI病例的巧妙治疗策略，真诚地祝愿每一位参会的医学同道都颇有所得、学以致用，吸收整个会议的学术精粹，也期待下一次国际心血管病学术交流盛会的早日到来！
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