进展丨TAVR术后新发LBBB的临床意义
发布时间：2020-10-03 18:20:14来源：心在线
随着TAVR技术的进步及器械的发展，其相关并发症如心源性死亡、卒中、瓣周漏等发生率均较以前明显降低，但新发持续左束支传导阻滞（new-onsetpersistentleftbundlebranchblock，NOP-LBBB）比例仍较高，TAVR术后出现NOP-LBBB有什么临床意义（如心血管及全因死亡率、再住院率等）、是否需要积极干预仍存争议。
2019年JACCCardiovascularIntervention发表了一项研究，探讨了TAVR术后NOP-LBBB的远期影响。
研究设计及结果
该研究从9家中心（2007-2015年）入组了1020例接受TAVR的症状明显的主动脉瓣狭窄患者（术前无LBBB或未置入过永久起搏器）。所有患者均为外科手术高危或禁忌，接受了球扩式或自膨式瓣膜置入。患者术后接受定期随访（3个月，1年，随后每年1次）。
研究结果显示，TAVR术后共212例（20.1%）出现NOP-LBBB，随访（中位时间3年）发现在全因死亡（45.3%vs42.5%）、心源性死亡（14.2%vs14.4%）、心衰再住院率（19.8%vs15.6%）等方面，NOP-LBBB组与非NOP-LBBB组无明显统计学差异，但NOP-LBBB组永久起搏器置入比例较高（15.5%vs5.4%），需要永久起搏器置入可能性更高（校正HR2.45，95%CI1.37-4.38,P=0.002），尤其在术后前12个月内。随访还发现，非NOP-LBBB组患者左室射血分数逐渐升高，而NOP-LBBB组出现轻微下降。（图1、图2）
图1TAVR术后新发左束支传导阻滞远期预后
远期（6年）全因死亡（A）、心血管死亡（B）、心力衰竭住院（C）、死亡和心力衰竭住院复合终点（D）、心血管死亡和心力衰竭住院复合终点（E）和永久性起搏器置入（F）的累积发生率曲线
图2TAVR术后NOP-LBBB患者，永久起搏器置入时机与比例
根据患者使用的瓣膜类型，直方图显示TAVR术后到永久起搏器置入的时间频率分布
所有瓣膜（A），球扩式Edwards系统（B）和自膨式CoreValve系统（C）
讨论
这项关于TAVR术后永久起搏器置入的观察性研究仍有一定局限性，主要包括：未收集分析患者住院期间永久起搏器置入相关资料、永久起搏器置入术后及起搏器起搏情况等资料。
Chamandi等人的研究显示，置入永久起搏器的TAVR术后患者，其起搏比例变化较大，从＜30%到＞80%不等。指南推荐TAVR术后考虑可能需要置入永久起搏器的患者，置入前需要观察7日，这能够使术后短暂的传导异常得到恢复、避免起搏器过度置入。从费用和临床工作实际角度考虑，对于很多非复杂TAVR患者，延长住院观察时间难以实现。尽管上文介绍的这项研究显示NOP-LBBB与临床终点事件没有有较大相关性，但该研究主要纳入的研究对象为高危、存在外科手术禁忌的TAVR患者，具有合并症较多、预期寿命低等特点，这些可能掩盖NOP-LBBB的相关影响。
PARTNER3研究中NOP-LBBB比例为22%，这些患者1年随访期永久起搏器置入仅0.8%，有趣的是，Evolut研究中NOP-LBBB比例相似，但永久起搏器置入较高（17.4%），可能是因为置入自膨瓣术后高度房室传导比例较高所致。
对于TAVR术后NOP-LBBB，永久起搏器置入标准、起搏比例等需要进一步严格规范。结合新近的研究，有学者提出TAVR术后NOP-LBBB的管理流程（图3），已有研究显示基线RBBB、PR间期延长是远期永久起搏器置入的独立预测因子，合并心衰、宽QRS波患者可能能从CRT-D治疗中获益。
图3TAVR术后NOP-LBBB管理流程
TAVR术后存在持续传导异常患者，予以侵入性电生理检查是可行的。有一项针对TAVR术后LBBB的诊断和评估的研究（LBBB-TAVI研究）正在进行中，拟评价心内电生理检查测量HV间期在NOP-LBBB患者危险分层、患者长期管理的效果。
TAVR术后NOP-LBBB是一个很重要的话题，尽管目前研究结果显示，高危患者TAVR术后NOP-LBBB与死亡率、心衰再住院率并无相关性，但在术后1年内因心动过缓需要置入永久起搏器的发生率较高的，提示在这类患者中进行持续的心电图监测是必要的，低危及年轻患者中结果有待进一步观察。
参考文献
ChekrallahChamandi,MarcoBarbanti,AntonioMunoz-Garciaetal.Long-termOutcomesinPatientsWithNew-OnsetPresistentLeftBundleBranchBlockFollowingTAVR.JACCCardiovascInterv.2019Jun24;12(12):1175-1184.DOI:10.1016/j.jcin.2019.03.025.
专家简介
姜正明教授，副主任医师，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组成员，河南省医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长，组建河南省内首个完整的心脏瓣膜病治疗团队，开展心脏瓣膜病的微创治疗及科研任务；能独立开展主动脉疾病的腔内治疗，独立开展各种复杂心律失常的综合诊治，如室速及房颤的导管消融术、左心耳封堵术及CRT-D等各种起搏治疗；熟练完成慢性闭塞性病变等复杂冠心病的介入治疗、先天性心脏病的介入治疗等，是国内少有的将心脏瓣膜疾病、心脏结构性疾病、起搏电生理、冠状动脉疾病、大血管疾病的微创治疗融会贯通的人才之一。