CIT2020 Online｜ “超放心360全心全程管理”MDT直播论坛盛大召开
发布时间：2020-10-01 18:20:10来源：门诊新视野
从患者获益出发，超声和放射影像如何优化心脏介入手术？
如何筛选对比剂相关不良终点事件的患者风险因素？
基于深度学习的人工智能如何赋能冠心病的精准诊疗？
......
这一系列问题的提出，不仅仅是广大医师备受关注的焦点话题，同时也是临床实践中所面临的核心思考。
根据最新发布的《中国心血管健康与疾病报告2019》，心血管病现患人数3.3亿，心血管病死亡居总死亡原因的首位。为了更高效地提升患者临床终点获益，2020年9月28日，CIT2020Online期间，GE药业特别举办“超放心”MDT直播论坛，本次直播论坛结合影像学前沿，关注超声、放射影像等多模态影像技术，同时邀请众多国内冠心病诊疗领域知名专家齐聚线上，探讨人工智能技术，通过AI赋能影像，聚焦精准诊疗，对患者进行360度“全心全程”管理。立足当下，展望未来，用科技改变医学，用医学改变世界，为广大医师带来了一场精彩的学术盛宴。
本期线上论坛特邀中国医学科学院阜外医院徐波教授、中山大学附属第一医院杜志民教授担任大会主席；特邀四川省人民医院陶剑虹教授、北京大学人民医院刘健教授、中国医学科学院阜外医院杜天明博士、南方医科大学南方医院宾建平教授、中山大学附属第一医院廖通教授带来精彩的学术讲座。
开场致辞
“超放心”MDT
虽然由于疫情的影响，不能线下交流，但“云端”的新颖模式同样可以大放异彩！徐波教授在开场致词中表示，2019《中国心血管健康与疾病报告》显示，中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。在这种背景下，我们应以科学、全面的方式积极应对，进一步提高疾病诊治水平。本次线上会议，聚焦影像学评估、冠脉造影多模态分析、介入手术对比剂的理想选择、超声心动图在临床中的应用等诸多方面，通过多学科交流，以期通过风险因素筛选，为患者提供更全面的全病程管理。让我们一起立足当下，科技为先，共同改变世界！
一切为了患者获益—
从影像学评估到风险因素管理
“超放心”MDT
从1977年世界第一例PTCA术以来，心脏介入治疗飞速发展；新型支架不断涌现、不同影像技术快速迭代，对比剂种类持续发展，使介入治疗整体“水准”显著提升，不仅满足临床治疗需求，还为患者带来了更多获益。“一切为了患者获益”，针对如何优化心脏介入中的对比剂使用，陶剑虹教授进行了详细阐述。研究显示，对比剂相关不良终点事件可显著影响患者预后，不仅增加患者死亡风险，还将加重患者的经济负担。对此，术者应充分评估患者风险因素，并采取适当水化、对比剂限量、合理选择对比剂等措施，以降低对比剂使用中的不良事件风险，具体包括：
充分评估风险：高龄、合并DM、CKD及具有心脑血管疾病史的患者发生CI-AKI风险更高；临床中，可根据NCDR风险评估模型筛查高风险患者。
水化方案：PCI围术期水化管理可将CI-AKI的相对风险降低近50%。需注意，临床诊疗中，部分特殊患者（心衰、急诊PCI患者）难以进行水化管理。
对比剂限量：对比剂剂量降低幅度和AKI的预期降低幅度之间近乎呈线性关系。对于复杂冠脉病变，对比剂用量大、暴露时间长，更应注意对比剂的合理使用。
合理选择对比剂：权威指南推荐选择等渗对比剂，可为患者带来全面的临床获益。
陶剑虹教授在总结时指出，原研等渗对比剂疗效显著，可从“安、影、惠”三方面为患者带来全面的临床获益：“安”——改善行介入手术患者临床终点获益；“影”——提高介入舒适感及术中显影，确保手术成功率；“惠”——提升药物经济学优势，节省医疗开支。
《冠状动脉造影的自动和多模态分析》解读
“超放心”MDT
目前，基于深度学习的人工智能在冠脉造影方面的研究尚只停留在初级阶段的血管提取，且样本规模较小，不足以进一步探索更深层的模型，结果也不足以应用于临床实践。在本次会议上，杜天明博士介绍了徐波教授牵头开发的冠脉造影图像智能识别与辅助诊断系统，该系统首次将深度学习技术应用于冠脉血管分割、管腔直径计算和病变形态检测，为冠状动脉疾病的诊治提供了新思路、新希望。
通过计算机视觉和深度学习技术建立的深度神经网络模型，可对冠状脉造影图像进行自动、多模态分析，从多个角度识别冠脉造影片，从而达到冠脉造影识别的自动化。其中，研究者通过两个不同的卷积神经网络（CNN），完成对于冠状动脉的多模态分析，包括冠脉节段识别和病变形态识别。对于一段冠脉造影片，第一个CNN首先识别出不同的冠脉节段，之后第二个CNN识别出在不同血管节段上的病变形态，综合两个识别结果，完成最终的冠脉造影识别。
杜天明博士在讲座最后指出，训练数据量可影响深度模型的有效性，为训练更复杂和有效的模型，大型精细标记的数据库至关重要。未来，需进一步探究人工智能在治疗建议中的应用，使之成为辅助心脏病专家的有效工具。
介入手术对比剂的理想选择
“超放心”MDT
对比剂是血管介入诊疗技术操作中不可或缺的用药，可清楚显示血管的形态及器官或病灶的血供特点。刘健教授从对比剂演化角度入手，着重介绍了介入治疗中选择合适对比剂需纳入考虑的几大因素。对比剂的发展，经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗直至等渗的过程。研究显示，对比剂渗透压越高，对内皮细胞损伤越大；不仅可破坏内皮形态、改变血管活性物质，还将诱导内皮凋亡，并在此基础上，进一步导致主要心脏和肾脏不良事件。临床中，等渗对比剂凭借“化学毒性降低、电解质组成优化、渗透毒性减少”等优势，可满足临床医生应用对比剂的需求。
相关临床研究与荟萃分析证实，等渗对比剂相较于次高渗对比剂具有更好的舒适度、肾脏安全性及心血管安全性；药物经济学分析也显示，等渗对比剂可节约不良事件相关医疗成本。而原研等渗对比剂威视派克产自爱尔兰COPK工厂，具备行业标杆级制造工艺和完善的质量管理体系，保证了产品品质，可显著降低临床不良终点事件，为患者带来巨大获益。
超声增强剂在超声心动图中的临床应用—
2018美国超声心动图协会指南更新解读
“超放心”MDT
超声增强剂（UEA）有益于心血管疾病的早期诊断与治疗，临床成本效益显著。2018年3月美国超声心动图学会发布了UEA在超声心动图中的临床应用指南，对其应用范围进行了更新，宾建平教授对结合指南更新，对UEA在临床中的积极意义进行了详细阐述。目前，UEA已广泛应用于左心室结构与功能评估、心内异常、负荷超声心动图、血管成像、重症及急诊监测以及部分儿科心脏成像等，具体包括：
左心室结构与功能评估应用：左心室心腔造影（LVO）可识别内膜边界，定量左室容积、射血分数等，推荐应用极低机械指数VLMI（MI<0.2）模式进行LVO检查。需注意，通过UEA获得的左心室容量一般高于未用UEA的容量。
评价心内结构异常：可判断血栓、肿瘤、心尖肥厚、致密化不全等。注意，对于左心室致密化不全情况，需采用LMI模式。
负荷（运动/药物）超声的应用：当静息状态下内膜边界不清时，推荐应用心脏超声造影；可评价室壁运动、心肌血流灌注（定性/定量）。
血管性疾病中的应用：可评价颈动脉斑块、股动脉穿刺并发症、主动脉夹层等。
心血管急诊中的应用：怀疑急性心肌缺血的鉴别诊断/辅助诊断；PCI术后ST高抬时微循环的评价。
此外，其新型应用也在不断扩展中，包括超声溶栓、分子成像、靶向药物及基因传递等。
开通CTO与保护GFR同样重要
“超放心”MDT
最后，结合一例多支血管CTO的复杂经典病例，廖通教授强调了术前评估造影剂肾病（CIN）风险，对高危的CIN风险患者的重要意义。患者男，42岁。主诉：反复胸闷胸痛6年，再发加重1月。2014年1月27日，于第二对角支近段及前降支近段各植入支架1枚。再次入院，冠状动脉CTA提示：1.左前降支近段、对角支支架植入术后，其内软组织密度影，考虑血栓形成，局部管腔狭窄、闭塞；2.右冠近段腔内软组织密度影，考虑血栓形成，局部管腔重度狭窄、闭塞。右冠远段管腔显示欠佳，不除外合并血栓的可能性。冠脉造影显示，前降支近段完全闭塞、右冠起始部完全闭塞。
考虑到对比剂用量、手术操作时间等问题，决定先正向开通右冠、后逆向开通前降支。手术过程中，FielderXT-R导丝在Finecross微导管支撑下难以通过右冠闭塞段，更换Sion导丝，顺利通过病变，送至右冠远端；随后，使用2.5*15mm球囊进行预扩张；最后，于右冠近端植入3.5*28mm支架，并行球囊后扩张。冠脉造影显示，支架内无明显残余狭窄，血流TIMI3级。右冠处理完毕后，尝试逆向开通前降支，选用EBU3.75指引导管经右股动脉置于右冠口，Sion导丝与微导管配合进入侧支血管，经微导管超选择性造影观察后，Sion导丝顺利经侧支进入前降支闭塞远端，随后使用2.5*15mm球囊扩张闭塞段。借助逆向导丝标示，在微导管配合下尝试正向Sion导丝穿刺近端纤维帽，成功越过闭塞段，且逆向造影提示正向导丝在真腔内。依次送入2.5*15mm球囊、3.0*15mmNC球囊于闭塞段扩张。最后，选择应用两枚3.0*30mm、3.5*25mm紫杉醇药物球囊。复查造影显示，支架内无明显残余狭窄，前向血流TIMI3级。
廖通教授最后强调，术前应评估造影剂肾病（CIN）风险，对高危的CIN风险患者，术前、术后应予生理盐水水化。术中可借助影像学手段尽量减少对比剂用量，选择等渗对比剂的同时术后应注意监测肾功能变化。
大咖论道，经验分享
“超放心”MDT
徐波教授：临床中，等渗对比剂凭借极大的优势，应用范围、程度日益增加，受到临床医师的广泛认可；在心脏介入治疗中，等渗对比剂不仅可降低主要心肾不良事件，还具有良好的药物成本效益。目前，高龄、合并较多并发症等患者层出不穷，给心内科介入医师带来了极大的操作难度，除了要考虑支架放置等问题，对比剂相关并发症同样需引起特别重视。在这个过程中，一款有着充足循证医学证据、可为患者带来诸多获益的等渗对比剂扮演重要角色，有助于为患者带来全面的临床获益，原研等渗对比剂就是如此。
杜志民教授：今天，对于复杂病变，在术前一定要做好充分准备，如冠脉走行策略，及术前充分水化等；否则，一旦术中对比剂用量增多，就极可能引发对比剂肾病。对于这类患者，一旦出现对比剂肾病，后果一般较为严重，可能会导致患者体内蓄积抗血小板药物或改善心功能的药物，进而引发肾功能不全、肌酐增加、电解质紊乱，进一步加重患者心衰症状。如果合并出血，将不得不停用抗血小板药物，可导致支架内亚急性血栓形成或术后短期的血管闭塞。因此，术中不能一味地增加造影剂用量，术前应充分准备，并在术中充分结合既往造影结果，采取更为恰当的介入治疗策略。
总结
“超放心”MDT
在精彩热烈的讨论之中，本期线上学术活动悄然迎来了尾声。原研等渗对比剂不仅在学术分享期间给各位专家留下了深刻印象，更增加了广大术者对其未来美好发展的无限憧憬。杜志民教授在最后总结中谈道，在冠心病介入治疗中，应切实关注患者的临床获益，多学科联合诊疗，为患者带来360度“全程守护”，从而为患者带来更大的临床获益。希望在大家的不懈努力下，共同推进心脏介入事业的不断向前。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜微信号：ClinicMZ
《门诊》杂志官方微信
长按，识别二维码，加关注