解读BiPAP (2): 操纵机器的妙手 | 朝花夕拾·协和八

发布时间：2020-09-30 22:20:24来源：协和八

朝花夕拾

小编按：上次我们回顾了BiPAP的基本概念、参数和模式，那么BiPAP常见监测指标及初始参数都应该怎么设置呢？怎么判断呼吸支持是否有效呢？所谓实践出真知，文末还有临床案例让大家一展身手哦！

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由于病房多选用S或是S/T模式，需要初始设置的参数主要是IPAP，EPAP和FiO2，而其他参数多选用默认。

01常见检测指标

不同型号的呼吸机稍有不同，但一般包括IPAP，EPAP，呼吸频率，呼出潮气量（Vt），分钟通气量（MVorMinVent），气道峰压（PIP），吸气时间:呼气时间（I:E），漏气量及病人自主触发比率等。由于没有插管，所以Vt仅是估计量。

以下是西院常用无创呼吸机伟康BiPAP@vision的操作界面：

图1无创呼吸机的操作界面

02初始参数设置

首先根据病人情况选择呼吸机模式。一般病房病人均有自主呼吸，多选择S或是S/T模式。

然后设定初始参数。

IPAP

范围4~20cmH2O，一般12~20cmH2O，以患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、临床症状改善及氧合上升、PaCO2下降且不引起明显循环副作用如血压降低等为标准。

初始可设定为6~8cmH2O，虽然这个压力基本没有支持通气的作用，但是可帮助患者，尤其是没有用过无创呼吸机的患者逐渐适应。十几分钟后待病人适应之后再慢慢往上加，基本要到10cmH2O以上才有支持呼吸的作用。

之后以血气结果为调整参考，开始时每半小时至1小时调整一次（一般不要超过2h），为保证通气，EPAP上调时，IPAP随即上调。当IPAP超过20cmH2O时会引起胃肠胀气或其他副作用。

EPAP

范围4~20cmH2O，EPAP一般4~8cmH2O，初始可设定为5cmH2O，很少超10cmH2O（超过此数值的患者大多应该插管），可每隔5~10min上调1~2cmH2O，以监测指氧氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难且无明显低血压为准。

BPM/RR

如果选择S/T或是T模式需要设置呼吸频率。范围：4~40次/分，中华医学会重症医学分会指南建议10~20次/分，经验上一般低于病人呼吸频率4~6次/分。RR不能太快，因为强制送气会增加消化道胀气，而患者触发通气这种情况则不那么明显。

Ti或I:E

S/T或者T模式下需要调整。Ti范围0.5-3秒，只要在设定的呼吸频率下I:E比例不足1:1，最长吸气时间可设为3.0秒，但原则上一般不超过2秒。

设置T或S/T模式中的呼气及吸气比例，一般I:E在1:2~1:4（1:1.5~6）。

Risedtime

范围：0.05，0.1，0.2，0.4秒。以病人舒适为准。

FiO2

如患者氧合好，可从21%开始；如患者氧合小于90%，可从高往低调整，最终应小于60%，防止氧中毒。

其他

另外可能还需要设置一些触发灵敏度，比如吸气触发灵敏度（Trigger），一般越高越好，患者呼吸做功少，呼吸同步好；呼气触发（cycle），一般COPD患者设置灵敏度较高，ARDS患者设置灵敏度应较低。但运用的时候大部分都用机器默认。其他报警选项的一般设置：

图2初始报警参数设置

PIP

此外，还需要监测PIP。一般不建议PIP大于30cmH2O，否则会引起胃肠胀气及增加气漏等副作用，若PIP过高需要警惕有无潮气量过大、痰堵、支气管痉挛或是发生肺炎、ARDS等使肺顺应性减小的因素。

在刚开始上机的时候，很多病人是不适应的，因此需要嘱咐患者放松呼吸。由于BiPAP是患者自己触发呼吸，多以所谓「跟着呼吸机走」这样的误区应该避免。

03如何判断呼吸机是否有效

NPPV临床应用指南推荐急性呼吸衰竭主要检测以下指标：

图3指南推荐监测指标

以上多种指标中，主要观察患者呼吸困难、意识状态等临床症状及呼吸频率、指氧和血气等是否改善来调整呼吸机参数。

下图简单显示如何判断呼吸支持是否有效：

图4判断呼吸支持的效果

04重中之重：PaCO2和氧合

在BiPAP的应用中，主要需要观察患者的PaCO2和氧合是否达到目标。

PaCO2

简单地来说，PaCO2高低与通气和死腔相关，死腔是无创通气难以解决的，因此需要增加潮气量。在无创呼吸机上，Vt主要由PS（IPAP-EPAP）和RR决定。所以改善通气的方法为增加PS或是RR，即增加VT，或是降低I:E以利于CO2排出、改善支气管痉挛及吸痰，适当增加漏气量等。

氧合

与氧合相关的参数主要是FiO2、PEEP或EPAP。在排除漏气、呼吸道分泌物过多等可逆因素后，首先调高FiO2，如果大于60%氧合仍然不达标，则可以尝试提高PEEP，直到FiO2<60%后仍可维持氧合（如PaO2>60mmHg或PaO2/FiO2>300）而动脉压及心排量无明显减少。但注意，由于成人PEEP>15~20cmH2O，儿童大于12cmH2O可影响回心血量，因此需平衡利弊，禁用于严重循环功能衰竭及低血容量的病人。

临床上常用的PEEP调节范围

❖1~5cmH2O：预防性应用，维持肺泡膨胀，增功能残气量；

❖5~15cmH2O：用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2>60mmHg者；

❖>15cmH2O：难治性低氧血症，但对循环影响较大，慎用，一般都需要有创通气。

但若增加PEEP反而导致PaO2/FiO2下降或是PaCO2升高，则考虑剩余肺容积不可用，继续增加PEEP反而会增加死腔通气和分流，因此应下调PEEP；若PEEP>20cmH2O&FiO2达100%但氧合仍不充分，则需要考虑其他治疗方法如吸入NO等扩张支气管、插管上机、ECMO等。

05小试牛刀

病历介绍：70岁老年男性，COPD病史20余年，现因肺部感染入院。经吸氧，雾化、吸痰、抗感染等治疗后，患者仍有TCO2升高，轻度嗜睡，心率120bpm，窦律，血压145/84mmHg，呼吸频率24~27次/分。血气：7.362/71.4/155.0/39.6，cLac1.3mmol/L（储氧面罩吸氧状态下）。（传送门：）

主要问题：II型呼衰，高碳酸血症。

解决思路：

首先：是否适合BiPAP？

患者储氧面罩吸氧仍有II型呼衰，无血流动力学不稳定表现，有行BiPAP适应症。

其次：应该用什么模式？

患者有自主呼吸，且呼吸触发功能良好，可选择S模式或S/T模式。

呼吸机参数设置

患者此时呼吸频率较快，若选用S/T模式，RR可直接选用默认值。患者适应后调整条件为：PS(IPAP-EPAP)14cmH2O，PEEP(EPAP)3cmH2O，FiO230%，监测到Vt365ml，RR在18~20bpm。

观察到此时患者意识状态好转，呼吸困难明显好转，HR88bpm，BP120/75mmHg，1小时后复查血气：7.408/65.8/63.1/40.7，cLac1.3mmol/l，CO2下降，患者慢性高PaCO2及低PaO2，pH可已接受，可继续治疗。患者2日后指氧下降至85%，吸痰后好转不明显，急查血气：7.4/67/57/40，cLac1.4mmol/L。

主要矛盾：低氧。

应该调整什么参数改善氧合？

因此，可以通过调整FiO2和PEEP来改善氧合。该患者调整FiO2为40%后呼吸困难逐渐好转，SpO2恢复至99%，恢复FiO2为30%。

无创呼吸机是否要继续呢？

最后，需要注意的是，NPPV在很多急性呼吸衰竭的情况下，比如ARDS、COPD急性加重等只是插管上机的过渡治疗，切忌因使用无创呼吸机而延迟有创呼吸机的上机时间！

简单来说，可遵循以下流程判断是否继续NPPV治疗：

图5NPPV继续治疗的流程

读到这里，是不是感觉BiPAP也没那么难读懂呢？回到病房记得多观察患者的呼吸机，在床旁多实践哦！

参考文献

[1].罗群,陈荣昌.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-98.

[4].王保国，周建新.《实用呼吸治疗学》.人民卫生出版社

[5].伟康BiPAP@Vision中文操作手册

[6].FrederickP.Ognibene.FundamentalCriticalCareSupport，4thedition，chapter5，mechanicalventilation.2007@SocietyofCriticalCareMedicine.

*本文图片均为作者提供

*感谢北京协和医院感染内科刘昕超医师提供病历

作者：内科老腊肉

审阅：北京协和医院重症医学科胡小芸主治医师

北京协和医院呼吸内科邵池主治医师

编辑：紫背浮萍冬日暖阳

质控：小二仙草