成人社区获得性肺炎如何用药，最新基层指南为您答疑解惑！（附下载链接）| 指南共识
发布时间：2020-09-29 18:20:10来源：医脉通呼吸频道
近日，《中华全科医师杂志》发布《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》，对CAP治疗药物的合理应用进行了详细的介绍。本文摘录了各个药物的用药目的、用法用量。药物禁忌证、不良反应、规格、药代动力学、详细使用方法、药物相互作用等信息，请见指南全文。文末附有指南下载链接。
成人社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断标准
（1）社区发病。
（2）肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和/或闻及湿性啰音；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
（3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合（1）（3）及（2）中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（二）鉴别诊断
应排除急性气管⁃支气管炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺
不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他肺部疾病。
（三）重症CAP
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断。
1.主要标准：
（1）需要气管插管行机械通气治疗。
（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
2.次要标准：
（1）呼吸频率≥30次/min。
（2）氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
（3）多肺叶浸润。
（4）意识障碍和/或定向障碍。
（5）血尿素氮≥7.14mmol/L。
（6）收缩压<90mmHg需要积极液体复苏。
药物治疗原则
（一）抗感染治疗
CAP治疗需根据患者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。具体治疗方案见表1。
表1成人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案
注：COPD慢性阻塞性肺疾病；a呼吸喹诺酮类包括左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星；-无
（二）其他治疗
1.氧疗与呼吸支持：对有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%~92%。
2.咳嗽、咳痰处理：如果以干咳为主，可酌情使用镇咳药物，如右美沙芬等。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出，可予以氨溴索等祛痰药物，以降低痰液黏稠度，有利于排痰。具体治疗药物见表2。
3.发热处理：体温过高时可采用物理降温或使用解热退热药物。具体治疗药物见表2。
表2成人社区获得性肺炎常用药物
（三）疗程
抗感染治疗一般于退热2~3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，不可以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5~7d。
非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21d。
治疗药物
一抗感染药物
（一）阿莫西林/克拉维酸
1.用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。
2.用法和用量：以阿莫西林克拉维酸总量计。
（1）成人：
①口服：625mg（4∶1）/次、2次/d，或375mg（2∶1）/次、3次/d；感染较重者，1000mg（7∶1）/次、2次/d，或625mg（4∶1）/次、3次/d。
②静脉：1200mg/次、3~4次/d。
（2）特殊人群用药：
➤老年人根据肾功能情况相应调整剂量；
➤脐带血中浓度为母体血药浓度的1/4~1/3，不建议孕妇使用；本品可分泌入乳汁，哺乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。
➤肾功能减退者，应根据肌酐清除率（Ccr）调整剂量或给药间隔（以静脉给药为例）：Ccr>30ml/min时无需调整；Ccr为10~30ml/min时，初始1200mg/次，随后600mg/次、2次/d；Ccr<10ml/min时，初始1200mg/次，随后600mg/次、1次/d；阿莫西林可被血液透析清除，需在透析后补充600mg。
（二）头孢曲松
1.用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。
2.用法和用量：
（1）肌内和静脉给药：每24小时1.0~2.0g或每12小时0.5~1.0g。每日最大剂量4.0g。
（2）特殊人群用药：
①老年患者：除非老年患者有重度肾功能和肝功能损害，应用头孢曲松一般不需调整剂量。
②肾功能损伤患者：肾功能衰竭患者，药物中毒的风险增加。肾功能不全患者肌酐清除率<
10ml/min时，每日使用剂量少于2.0g时，不需做剂量调整。血液透析清除头孢曲松的量不多，透析后无需增补剂量。
③肝功能损伤患者：慢性肝病患者使用头孢曲松时无需调整剂量。严重肝损害或肝硬化患者应调整剂量。
④孕期和哺乳期妇女使用需权衡利弊。
（三）阿奇霉素
1.用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP的治疗。
2.用法和用量：口服，饭前1h或饭后2h服用。整片吞服。
（1）成人：口服，常用量第1日，0.5g顿服，第2~5日，0.25g/d顿服；或0.5g/d顿服，连服3d。
（2）特殊人群用药：老年人无需调整剂量；妊娠期须权衡利弊，只有在明确需要使用阿奇霉素的情况下才能在妊娠期给药；权衡药物对于婴儿的潜在获益和风险后，才可在哺乳期妇女中使用本品。
（四）左氧氟沙星
1.用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP的治疗。
2.用法与用量：
（1）口服：0.4g/d分2次服，或0.5g/d顿服，疗程7~14d。
（2）缓慢静脉滴注治疗剂量及疗程同口服，根据病情需要，可先予静脉滴注，继以口服左氧氟沙星的序贯疗法，需注意左氧氟沙星的注射剂只供缓慢静脉滴注，不可快速静脉输注，也不可用作肌内注射。每0.2克左氧氟沙星静脉滴注时间不少于60min。国外左氧氟沙星的用法与用量（口服与静脉给药剂量相同）如下：CAP，0.5g/次、1次/d，疗程7~14d。
（3）特殊人群用药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量。肾功能减退者根据Ccr调整剂量或间隔时间：Ccr≥50ml/min时，无需调整剂量；Ccr＜50ml/min时需调整口服和静脉给药剂量。
（五）莫西沙星
1.用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体或肺炎衣原体所致的CAP的治疗。
2.用法用量：
（1）成人：口服及静脉给药剂量相同，剂量均为0.4g/次、1次/d。治疗社区获得性肺炎的疗程为7~14d。
（2）特殊人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无需调整剂量；血液透析和持续腹膜无需调整剂量；中、轻度肝功能损害者无需调整剂量。
（六）多西环素
1.用药目的：主要用于支原体或衣原体等非典型病原体引起的CAP的治疗。
2.用法和用量：
（1）成人：细菌性感染，第1日总量100mg、每12小时1次；继以100~200mg/次、1次/d，或50~100mg/次、每12小时1次。
（2）特殊人群用药：美国FDA妊娠期用药安全性分级为口服给药D。哺乳期妇女应避免使用。肾功能损害者可应用多西环素，无需调整剂量。
二祛痰药
（一）氨溴索
1.用药目的：适用于伴有痰液分泌异常及排痰功能不良的急性、慢性支气管肺疾病的祛痰治疗。
2.用法和用量：
（1）成人：急性疾病或者慢性疾病的初始治疗，30~60mg/次、2~3次/d。如需长期服用，14d后剂量可减半。餐后服。
（2）特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用。肝、肾功能受损者应咨询医生后才可使用。妊娠（3个月后）及哺乳期妇女慎用。
（二）乙酰半胱氨酸
1.用药目的：用于痰液黏稠引起的咳痰困难。
2.用法与用量：
（1）成人：口服，0.2g/次、2~3次/d。泡腾片：0.6g/次、1~2次/d，用半杯温开水溶解，最好在晚上服用。
（2）特殊人群用药：
①老年人用药无特殊。
②有胃溃疡或胃溃疡病史者，慎用。
③妊娠期和哺乳期妇女只有在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。
（三）羧甲司坦
1.用药目的：用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者的祛痰治疗。
2.用法和用量：
（1）片剂：0.25~0.50g/次、3次/d。
（2）口服溶液剂：0.2~0.5g（10ml）/次、3次/d。
（3）特殊人群用药：妊娠期、哺乳期妇女慎用；消化道溃疡者慎用。
三镇咳药
（一）右美沙芬
1.用药目的：主要用于各种原因引起的干咳的止咳。
2.用法用量：
（1）成人：片剂、糖浆剂、颗粒剂，15~30mg/次、3~4次/d；缓释片剂，30mg/次、2次/d，不可掰碎服用。
（2）特殊人群用药：妊娠前3个月内和哺乳期的妇女禁用。哮喘患者、多痰患者、肝肾功能不全者慎用。
（二）喷托维林
1.用药目的：用于各种原因引起的干咳的止咳。
2.用法和用量：
（1）成人：口服，25mg/次、3~4次/d。
（2）特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女用药经验不足，必须使用时，应在医生指导下使用。
四解热镇痛类药物
（一）对乙酰氨基酚
1.用药目的：用于成人CAP引起的发热、头痛、肌肉痛等。
2.用法和用量：
（1）成人：
①口服：退热镇痛，0.3~0.6g/次，每4小时1次，或4次/d，一日量不宜超过2.0g。退热疗程一般不超过3d。
②肌内注射：0.15~0.20g/次，不宜长期应用，退热疗程不超过3d。
（2）特殊人群用药：妊娠期及哺乳期妇女慎用。
药物相互作用：应用巴比妥类（如苯巴比妥）或解痉药（如颠茄）的患者，长期应用对乙酰氨基酚可致肝损害。对乙酰氨基酚与氯霉素同服，可增强后者的毒性。长期服用对乙酰氨基酚可增强抗凝药的抗凝作用。与齐多夫定合用会增加二者毒性。
（二）吲哚美辛
1.用药目的：用于高热的对症解热，可迅速大幅度短暂退热。
2.用法与用量：
（1）成人：直肠给药，50~100mg/次、1次/d。一日剂量不宜超过200mg。
（2）特殊人群用药：老年患者慎用。哺乳期妇女禁用。
指南全文链接：
http://guide.medlive.cn/guideline/21669
以上内容来自：中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组，成人社区获得性肺炎基层合理用药指南[J]，中华全科医师杂志.2020,19(9):783-791.