心对话丨新指南背景下，房颤卒中抗凝如何做到更优？
发布时间：2020-09-29 20:20:30来源：心在线
预防房颤相关的脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容，抗凝是有效的预防手段。今年欧洲心脏病学会年会（ESC2020）上公布的2020ESC心房颤动诊断与管理指南，为房颤患者的管理提供了详细的指导意见。
本期心对话，我们特别邀请到中国医学科学院阜外医院党爱民教授、首都医科大学附属北京安贞医院胡荣教授、首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授、中国医学科学院北京协和医院高鹏教授、首都医科大学附属北京朝阳医院尹先东教授，在新指南背景下，探讨房颤抗凝管理的新进展，并深刻解读2020年ESC房颤管理指南对临床实践的影响。
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黄榕翀：冠心病合并房颤患者的抗栓选择
一.冠心病合并房颤患者的临床特征与挑战
1.冠心病合并房颤的危害
房颤和冠心病互为危险因素。作为最常见的心律失常之一，房颤患者常合并冠心病，而冠心病是最常见的血栓性疾病，房颤是其潜在的危险因素。此外，房颤和冠心病有共同的危险因素，包括高龄、高血压、糖尿病等。
冠心病合并房颤的患者并不少见。国内外的数据显示，冠心病患者合并房颤的比例超过20%。与未合并房颤者相比，无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征（ACS）患者，合并房颤后死亡风险显著增加。
中国急性心肌梗死注册研究显示，对于急性心梗患者，合并房颤显著增加再发心梗、卒中及死亡风险。
2.冠心病合并房颤，如何平衡抗凝与抗血小板治疗？
冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制不同，前者为动脉血栓，抗血小板治疗可降低不良事件风险；后者为静脉血栓，抗凝疗效优于抗血小板治疗。冠心病合并房颤的患者，如何平衡抗凝与抗血小板治疗？
国内外指南一致推荐，抗凝治疗应贯穿冠心病合并房颤患者治疗的始终。
二.冠心病合并房颤患者，利伐沙班的临床研究证据
1.PCI术后/ACS合并房颤
2012年发表于Circulation杂志的一项研究指出，对于PCI术后合并房颤的患者，与传统双联抗血小板治疗（DAPT）相比，三联抗栓治疗显著降低血栓风险，但出血风险明显增加。
2013年发表的WOEST研究是一项中等规模的开放性试验，纳入573例患者，对三联抗栓治疗（VKA+氯吡格雷+阿司匹林）与双联抗栓治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性进行了比较。WOEST研究中，69%的患者合并房颤，包括置入人工瓣膜者。
结果发现，与三联抗栓治疗组相比，双联抗栓治疗组出血发生率显著降低，血栓栓塞事件发生率无明显差异。
PIONEERAF-PCI研究是第一项探讨VKA和NOAC对PCI后非瓣膜性房颤患者相对出血并发症风险的大样本随机、对照、多中心试验。
分析发现，与经典三联抗栓治疗相比，两种剂量的利伐沙班治疗均显著减少出血事件，同时三种治疗方案的疗效相当，无显著差异。
利伐沙班是首个拥有行PCI的房颤患者临床随机对照试验数据的NOAC。考虑到安全性和实践应用，与其他两种治疗方案相比，利伐沙班15mgqd+一种抗血小板药物的治疗方案当前更常用。
2020年发表的一项荟萃分析显示，与三联抗栓治疗相比，房颤合并ACS或PCI患者使用NOAC+P2Y12受体抑制剂治疗，可显著降低出血风险，同时不增加血栓栓塞风险。
2018年ESC血运重建指南建议，PCI术后需服用抗凝药物的患者应根据血栓与出血风险，选择双联或三联抗栓治疗方法。
需要口服抗凝药物治疗的房颤患者，PCI围术期抗栓管理的流程如下图所示。
2.慢性冠脉综合征（CCS）合并房颤
AFIRE研究评估了CCS合并房颤患者利伐沙班单药抗凝对比利伐沙班+抗血小板药物的疗效和安全性。结果显示，利伐沙班单药治疗在安全性终点方面优于联合治疗，疗效终点方面单药治疗非劣于联合治疗，支持指南对CCS合并房颤患者单一抗凝治疗的推荐意见。
2018年欧洲和北美共识均推荐，房颤行PCI患者术后12个月停用抗血小板治疗，并继续采用卒中预防剂量的口服抗凝药。
2019年ESCCCS指南指出，CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和评分≥3分的女性房颤患者推荐长期口服抗凝治疗。
我国冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见指出，稳定性冠心病合并房颤患者，应根据CHA2DS2-VASc评分决定，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的口服抗凝药物单药治疗，不主张抗凝药联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低。
三.冠心病合并房颤患者中利伐沙班的探索与机制
利伐沙班显著抑制血小板聚集、黏附和血栓形成，可不依赖凝血酶，直接抑制PAR-1介导的血小板聚集。研究显示，缺乏凝血酶时，利伐沙班仍可显著抑制血小板聚集，且呈剂量相关性。
利伐沙班在冠心病合并房颤领域做出充分探索，为疾病管理提供全程抗栓方案。
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高鹏：2020ESC房颤诊断和管理指南解读
一.房颤的综合管理
指南提出了"ABC"管理路径，A--抗凝/预防卒中：强调根据CHA2DS2-VASc评分识别低风险患者，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中；B--更好地控制症状：优化心率控制，并考虑控制节律；C--管理合并症：识别合并症以及心血管疾病危险因素，改善生活方式，如减重、规律锻炼、减少饮酒等。
房颤患者的综合管理对于改善预后至关重要。指南强调，综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化护理体系，以便由跨学科团队来提供最佳治疗。
二.房颤的诊断和评估
用于筛查和检测房颤的新型工具和技术，例如（微型）植入装置和可穿戴设备，大大增加了有房颤风险的患者的诊断机会。
房颤常发生在有心血管危险因素/共病的患者中，有时可能是未诊断疾病的标志。因此，所有房颤患者都将受益于全面的心血管评估。
对于所有房颤患者，均应询问病史，进行12导联心电图检查及甲状腺功能、肾功能、电解质、全血细胞分析、经胸心脏超声检查。对于特定房颤患者，应根据患者情况检查动态心电图、经食道心脏超声、冠脉CTA、头颅CT等。
三.房颤的卒中预防
新指南肯定了CHA2DS2-VASc评分在房颤卒中风险评估中的地位。CHA2DS2-VASc评分=0分的男性和评分=1分的女性，缺血性卒中或死亡风险较低，无需卒中预防治疗。
高出血风险患者不应停用抗凝药，而应该动态评估患者的出血风险，加强抗凝治疗过程中的监测。
预防血栓栓塞事件的更新
推荐采用正式的风险评分评估出血风险，以帮助识别无法纠正和可以纠正的出血风险因素，以及识别潜在的高出血风险患者，以便安排更早、更频繁的临床检查和随访。
对于使用维生素K拮抗剂且INR达标率低的房颤患者（INR在治疗窗内的时间<70%），推荐可以转为NOAC，但需要保证治疗的依从性以及持续性；或者通过教育、辅导或更加频繁的INR监测，努力提高INR在治疗窗内的时间（TTR）。
房颤患者卒中预防抗凝治疗的3步流程如下图所示。
对于符合抗凝的非瓣膜性房颤患者，建议使用NOAC而不是VKA。
左心耳封堵术后抗栓治疗策略如下表所示。
ACS/CCS/PCI术后患者的二级预防
对于这部分特殊患者，应仔细评估缺血和出血风险，并对可纠正的出血危险因素进行积极调整，不可纠正的危险因素加强监测。
房颤合并PCI的患者，应个体化制定抗栓方案。ACS行PCI的患者，抗凝+抗血小板治疗12个月，CCS行PCI患者中，抗凝+抗血小板治疗6个月，之后长期维持口服抗凝单药治疗。无需行PCI的房颤合并冠心病患者，同样推荐口服抗凝单药治疗。
如果患者符合NOAC指征，推荐NOAC优于VKA，用于与抗血小板药物联合治疗。
房颤合并ACS或CCS行PCI者，一般情况下三联抗栓治疗只限于围术期（<1周），出院后停用阿司匹林，维持双联抗栓治疗。
急性卒中/颅内出血后房颤患者的管理
若房颤患者为缺血性卒中高风险，在发生颅内出血事件后，推荐NOAC优于VKA，重新启动抗凝的时机需要与神经科/卒中专家讨论。
房颤合并急性缺血性卒中患者，建议长期口服抗凝药进行卒中二级预防，在符合条件的患者中，选择NOAC而不是VKA；颅内出血后房颤患者的二级预防，在符合NOAC条件的患者中，优选NOAC而不是VKA。
活动性出血管理
抗凝患者活动性出血的管理流程如下图所示。
对于有严重活动性出血的房颤患者，建议中断抗凝药物，直到确定出血原因，并解决活动性出血，以及立即执行特殊的诊断和治疗干预措施，以确定和管理出血的原因和来源。
四.心室率和节律控制
心室率控制的推荐意见
指南对心室率控制的推荐意见如下表所示。
房颤的节律控制和导管消融更新
对于有症状的房颤患者，建议采用节律控制疗法改善症状和生活质量，长期节律控制的流程见下图。接受心脏复律的房颤患者，建议使用NOAC，其疗效和安全性至少与华法林相似。
对于药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者，应积极行导管消融治疗，以改善房颤复发症状。当心动过速引起心肌病的可能性很高时，建议使用导管消融术逆转房颤患者的左室功能不全。
房颤导管消融术建议在不中断抗凝药物的情况下进行。房颤导管消融术后，建议至少2个月继续使用华法林或NOAC进行全身抗凝治疗，并在消融后2个月以上长期持续全身抗凝，这一点是基于患者的卒中风险因素，而不是消融过程的成功或失败。
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尹先东：房颤导管消融患者抗凝治疗策略
一.从指南推荐看房颤导管消融围术期抗凝策略
房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制存在差异，优化围手术期抗凝治疗，有助于卒中和出血风险最小化。
目前，各国指南均推荐，已接受抗凝治疗的患者，在导管消融术中应不间断使用华法林或NOAC治疗，以保持有效的抗凝。
BRIDGE研究证实，围术期桥接治疗可增加出血风险，而无抗栓获益。
术前
2018年欧洲指南推荐，房颤导管消融前使用华法林、达比加群、利伐沙班及其他NOAC时，推荐不间断抗凝治疗。术前应进行经食道超声检查。
房颤发生>48小时且未接受3周以上充分抗凝者，行导管消融前24小时内应进行经食道超声检查。
术中
导管消融术中，在房间隔穿刺前后即刻使用肝素，调整剂量并维持激活凝血时间（ACT）≥300s，手术结束后待ACT<200s时拔除鞘管。
接受治疗剂量华法林的患者，使用50U/kg负荷剂量肝素，使用NOAC治疗并停用1~2剂者，使用120U/kg负荷剂量肝素。
术后
导管消融术后至少进行2个月口服华法林或NOAC抗凝治疗。2个月后是否继续抗凝治疗，应根据患者的卒中风险，而非导管消融成功与否。术前未进行抗凝治疗或术前停用抗凝治疗的患者，可在术后3~5小时（完成止血后）启用NOAC。
二.从循证证据看导管消融围术期抗凝策略
VENTUREAF研究是首项在房颤导管消融患者中评估利伐沙班与VKA治疗效果和安全性的随机试验。导管消融治疗前，患者被随机分至不间断利伐沙班20mgqd或不间断VKA治疗组，在导管消融术后继续治疗30天。患者在术前晚餐服用利伐沙班，术中给予肝素、ACT维持300~400秒，术后6小时充分止血后重启利伐沙班。
结果显示，利伐沙班组无缺血性卒中及大出血事件，血栓栓塞事件发生率也较低。因此，对于接受导管消融治疗的房颤患者，围术期不间断利伐沙班抗凝治疗是可行的。
2016年ESC房颤指南和2018年我国房颤治疗共识均推荐，导管消融围术期不间断使用VKA或NOAC。
专家讨论
问题1：房颤导管消融术后必须只抗凝8周？有没有硬性规定？
尹先东教授：对于房颤导管消融术后抗凝时间，既往指南推荐12周，现行指南改为至少进行8周抗凝治疗，8周之后是否继续抗凝取决于CHA2DS2-VASc评分，如果男性评分>2分，女性>3分，需要长期抗凝治疗。如果患者的CHA2DS2-VASc评分较低，但出现房颤复发，抗凝也需要继续抗凝治疗。
问题2：如果患者PCI术后发生房颤，是否可以使用10mg利伐沙班+双抗，代替VKA或者2.5mgbid利伐沙班+双抗？
党爱民教授：PCI术后房颤患者的抗栓治疗，应综合考虑缺血和出血风险。如果患者出血和缺血风险均为高危，可以进行1个月的三联抗栓治疗，1个月后改为双抗治疗，即抗凝加抗血小板治疗；如果出血风险非高危，可延长三联抗栓至3个月或6个月。
2.5mgbid利伐沙班+双抗的疗法可能适用于一些极高风险的特殊人群，如高龄患者。
高鹏教授：根据最新指南，这部分患者应尽可能缩短三联时长，出院即可进行双联抗栓治疗，现在似乎更关注出血风险。NOAC相关研究也基本得出一致的结论，倾向于缩短三联甚至双联抗栓的时长。
往期回顾