对布洛芬过敏，还能使用其他非甾体类解热镇痛药吗？
发布时间：2020-09-29 22:20:18来源：临床用药
某天临床查房，一位医生咨询我：患者过敏史上记录着布洛芬过敏史，是否可以使用其他的非甾体抗炎药（NSAIDs）呢？
接到这个问题，笔者立即查了几个临床常用的非甾体抗炎药，发现在用药禁忌上有的写着：「对其他非甾体抗炎药过敏者禁用」；有的写着：「本品禁用于在服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后出现哮喘、鼻息肉、血管性水肿、荨麻疹或过敏反应的患者」
NSAIDs类药物是临床上应用十分广泛的解热镇痛药，种类繁多，可以缓解疼痛、发热，绝大部分的NSAIDs类药物还可以抗炎、抗风湿。
如果因为一个药过敏，而将这整个NSAIDs家族打死，会不会有点冤呢？怀着这一疑问，笔者查阅了文献将相关内容整理出如下：
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NSAIDs的分类
NSAIDs家族众多，可以根据化学结构分类和对COX的抑制程度分类。
NSAIDs的结构分类如下表1：
表1NSAIDs类药物按照化学结构分类
NSAIDs对COX抑制程度分类，如下表2：
表2NSAIDs类药物按照化学结构分类
通过这两个表格，我们可以知道前文所述的布洛芬属于丙酸类衍生物的非选择性的COX抑制剂。
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NSAIDs
类的超敏反应分型
NSAIDs诱发的超敏反应可设计多种机制，临床表现多样。欧洲药物过敏协作组（ENDA）根据诱发机制分为2大类、5种亚型。第一大类为非免疫机制介导的超敏反应，有3种亚型；第二大类为免疫机制介导的超敏反应（过敏反应），有2种亚型。
NSAIDs超敏反应具体的分型如下表3：
表3ENDA推荐的NSAIDs超敏反应分类
非免疫机制介导的超敏反应
1.非免疫机制介导的超敏反应在不同化学结构的NSAIDs药物中存在交叉反应。这类超敏反应又分为3个亚型：
（1）NSAIDs加重呼吸道疾病：通常在给药后30min~3h出现，有鼻窦炎、鼻息肉、哮喘等基础病史的患者，使用阿司匹林和其他NSAIDs药物可以诱发鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等鼻部症状，以及出现呼吸困难、喘息等肺部症状。
（2）NSAIDs加重皮肤疾病：症状通常在给药后30min~90min出现。患者有慢性荨麻疹基础病史，阿司匹林及其他NSAIDs药物加重风团或者血管神经性水肿。
（3）NSAIDs诱发荨麻疹/血管神经性水肿：症状通常在用药后数分钟或数小时出现。患者没有基础的慢性荨麻疹病史，在使用阿司匹林和其他NSAIDs药物后可诱发风团或血管神经性水肿。
2.发生机制：
可能与COX-1活性受到抑制、LO（5脂氧合酶）代谢途径被异常放大，从而导致代谢失衡、产生过多的半胱胺酰白三烯所致。因此可抑制COX-1的NSAIDs都可诱发非免疫机制介导的超敏反应，它们之间具有交叉反应性。
但是不同的NSAIDs对COX-1和COX-2的抑制程度不一样。阿司匹林是强效的COX-1抑制剂。
对乙酰氨基酚是解热镇痛药而非抗炎药，仅在高剂量（＞1000mg）时才有COX-1抑制作用；特异性COX-2抑制剂对于COX-1无抑制作用，因此NSAIDs引起的非免疫机制介导超敏反应的患者通常可以耐受低剂量对乙酰氨基酚及特异性COX-2抑制剂，但需进行激发试验证实后,方可推荐作为替代。
3.免疫机制介导的超敏反应：
这一类的过敏反应，在不同类型化学结构的NSAIDs之间无交叉反应。分为2个亚型：
（1）单一NSAID诱发荨麻疹/血管神经性水肿或严重过敏反应：发生迅速。表现为速发的荨麻疹、血管神经性水肿。
（2）单一NSAID诱发迟发型过敏反应：通常在给药后24~48h发生，由T细胞介导，表现为固定性药疹、斑丘疹、光敏性皮炎等，甚至可累及脏器或诱发重症药疹。
如布洛芬过敏，则避免选用丙酸类衍生物，可选择乙酸衍生物类（双氯芬酸）、考昔类（塞来昔布）。
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其他原因所致的过敏反应
由于药物的辅料或者生产过程中杂质的引入等其他因素，有的患者用药后会出现皮疹、瘙痒等等，这可能与辅料或杂质有关，往往只在使用这一个药或者这一个厂家的药时发生。比如同样是布洛芬，有多个厂家，服用A厂的不发生过敏反应，服用B厂的却发生。但这种情况临床不易鉴别，也很难获得文献证据支持。
另外，患者过敏史在一定程度上是由患者自发报告的，由于对过敏反应的认知差异，可能会贴上不必要的过敏标签，影响临床医生实际应用药物。
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过敏反应处理流程
根据前文，我们可以知道对于迟发型的超敏反应（24~48h以后发生），可以判断属于免疫机制介导的过敏反应，需要避免使用同一类化学结构的NSAIDs类药物。
而对于速发型的超敏反应，需要更加细致的判断。根据查阅的文献，对于NSAIDs引起的速发型超敏反应，可以有如下解决流程：
图片来自：孟娟，肖浩，张虹婷，王良录.非甾体抗炎药超敏反应.中华临床免疫和变态反应杂志[J].2019，13（1）：73—81.
根据患者的病史和临床症状来判断患者属于哪一类的超敏反应，必要时需要进行激发试验和皮肤试验。若属于非免疫介导的超敏反应，则应避免所有可抑制COX-1的NSAIDs，可以进行COX-2口服激发试验进行选择替代。
若属于免疫介导的超敏反应，那么需避免与病史中致敏药物化学结构同类的NSAIDs，可以进行其他化学结构类别NSAIDs激发试验选择替代。
回到本文最初的问题，一个有布洛芬过敏史的患者，是否可以使用其他的NSAIDs类药物？
详细询问患者过敏史，过敏反应发生的时间，具体的临床表现，是否对其他的NSAID也有过敏反应等？初步判断可能的过敏反应类型。必要时，进行皮肤试验和激发试验。
如果是非免疫机制介导的过敏反应，则可以选择特异性的COX-2口服激发试验进行选择替代；如果是免疫机制介导的过敏反应，则可以进行其他化学结构类别的NSAIDs激发试验选择替代。
Tips：
考昔类（塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布）一般是特异性的COX-2抑制剂，如果患者不是对这一类NSAID过敏，不论是哪种类型的过敏反应，都可以优先选择这一类激发替代，过敏几率小。
考虑到现有的药物说明书，对于禁忌证一栏没有将过敏反应的类型写明，不利于医生实际用药，如果实在需要使用这类药物，可以在病史上注明，避免不必要的纠纷。
策划|小舒克绪国
投稿|drugs@dxy.cn
题图|站酷海洛
主要参考资料：
孟娟，肖浩，张虹婷，王良录.非甾体抗炎药超敏反应.中华临床免疫和变态反应杂志[J].2019，13（1）：73—81.
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布洛芬、塞来昔布、帕瑞昔布、对乙酰氨基酚、阿司匹林等药品说明书