儿童睡觉张嘴打呼噜，你还没重视吗？
发布时间：2020-09-29 21:20:20来源：健康报医生频道
9月27日，由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组联合主办的《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）诊断与治疗指南》（2020）发布会暨精粹解读会在京召开。该指南以近十年循证医学为指导，紧密结合中国临床实践，由来自全国耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、口腔科、慢病和循证医学领域等多学科专家共同制订，具有较好的科学性、规范性及实操性。
儿童OSA有哪些危害？
“OSA作为儿童睡眠呼吸障碍疾病中危害最为严重的疾病，因其较高的患病率和严重的远期并发症，越来越受到家长和社会的重视。”
指南执笔专家、国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院院长倪鑫教授介绍，流行病学数据显示，儿童OSA患病率高达1.2%～5.7%，如果得不到及时的诊断和有效干预，将导致一系列严重的并发症，例如：
神经认知损伤
学习障碍
生长发育落后
颌面发育异常（腺样体面容）
内分泌代谢紊乱
肺动脉高压
甚至增加成年期心血管事件的风险等。
倪鑫教授指出，儿童OSA早诊早治意义重大。但目前我国在儿童OSA筛查、诊断和治疗存在不规范的现象，制约了临床上科学诊疗策略的提出，阻碍了我国儿童OSA诊疗水平的进步。
与此同时，目前儿童OSA的诊疗涉及多学科，且诊断标准不一、治疗缺乏规范的问题较为突出。国外儿童OSA诊疗指南与专家共识数量十分有限，由于种族、环境、社会经济状况不同，也不能完全照搬。
“我们亟需制订基于循证医学证据的临床实践指南，以指导和规范我国OSA儿童临床诊疗决策，并促进多学科整合。”
聚焦11个临床问题给出23条推荐意见
此次新指南也是《中国儿童OSA指南草案》（2007年）时隔13年的首度更新。循证支持和多学科整合是新版指南的两大特色。
新版指南与2007版指南相比，方法学特点尤为突出。新指南遵照了当前国际指南制订的方法学流程，更科学、更严谨，制订过程也更加透明化。
例如，本版指南组建了多学科的工作组，在国际指南注册平台注册，特别是在全国范围收集和遴选临床问题，共有25个省市区147名医生参与调研，工作组针对临床问题进行全面检索、系统评价及专题研讨，使得指南更贴近临床需求、更具有实用性。
最终，指南针对在儿童OSA的诊断中，哪些临床症状和体征需要重点关注；OSA患儿腺样体和（或）扁桃体切除术的手术适应证是什么；OSA患儿术后疾病持续存在的危险因素有哪些；口腔矫治（口腔矫正器）在儿童OSA治疗的疗效和安全性如何等11个临床亟待解决问题，给出23条基于GRADE分级的推荐意见。
倪鑫教授指出，新版指南主要更新点包括三个方面。
一是本质不同。我国于2007年版指南草案主要基于传统专家共识和临床经验，而本次指南是基于多学科循证证据支持的循证医学指南，有证可循，有据可依。
二是在诊断方面。新指南强调并突出多导睡眠监测（PSG）这一标准诊断方法的地位，并充分结合循证依据，经过专家反复论证，将儿童OSA的诊断标准由既往的“AHI（呼吸暂停低通气指数）＞5或OAI（阻塞性呼吸暂停指数）＞1”更新至“OAHI（阻塞性呼吸暂停低通气指数）＞1”，同时相应调整了儿童OSA严重程度分级指标，更利于儿童OSA的早期、及时诊断和干预。
指南同时强调其他临床诊断工具的应用价值，包括症状和体征、问卷、便携或简易诊断设备（如脉氧仪），并强调全面上气道阻塞平面评估的重要性，为不具备开展多导睡眠监测工作的机构提供全面和多元化的诊断思路和应用依据。
三是在治疗方面。新版指南强调OSA的多学科综合管理和治疗，在2007版本上增加了药物和减重两部分治疗推荐，并分别就手术、药物、无创正压通气、口腔矫治和减重等方面进行证据阐述、给出推荐意见。
指南更新使治疗更加个性化
诊断标准“放宽”是新版指南的重要变化之一，指南同时建议使用OAHI结合儿童临床病史进行严重程度的分级：
轻度OSA：1次/h＜OAHI≤5次/h；
中度OSA：5次/h＜OAHI≤10次/h；
重度OSA：OAHI>10次/h
（证据等级：B；推荐级别：弱推荐）。
不推荐使用扁桃体大小等指标进行OSA的严重程度分级（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。
国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院许志飞教授表示，国内外多项研究显示，在新旧诊断标准之间的观察组儿童在临床表现、呼吸事件的特点上与健康儿童和原发鼾症儿童有所不同，且已经出现了夜间睡眠和日间行为异常。因此新指南建议将此区间的打鼾儿童纳入疾病诊断中。
针对轻症OSA儿童是否需要手术这一焦点问题，许志飞教授建议从临床表现、睡眠监测结果、并发症发生情况以及对治疗的反应等方面进行全面评估。
例如，肥胖儿童发生OSA是由于多因素导致的上呼吸道阻塞，因此腺样体和（或）扁桃体切除（T&A）可能无法根治OSA。她同时强调，对于治疗效果的观察指标，临床医生不应仅局限于多导睡眠监测结果，还应包括儿童长期的生活质量、行为的改变、学习能力的改变、医疗花费等问题。
儿童OSA早期识别和处理
北京大学口腔医院正畸科高雪梅教授指出，儿童OSA具有一些颅面表征，如下颌后缩、舌骨位置低、腺样体肥大、扁桃体肥大。
患儿还存在病理性张口呼吸的特点，具体表现为仰头姿势、前伸下颌/吐舌习惯。
临床上注意评估患儿综合情况，功能障碍和实质危害（如生长发育迟缓、认知功能下降、脏器组织的功能、形态受损等）是判别干预必要性的基础。
文：健康报记者谭嘉
编辑制作：夏海波
审核：方彤
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