徐兵河教授：乳腺癌临床实践之路与展望
发布时间：2020-08-21 20:20:14来源：医脉通肿瘤科
2020年8月14日-16日，基于“精准医学”的主旨，秉承“防治乳癌，量体裁衣”的主题，第三届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第六届乳腺癌个体化治疗大会（COMB）在北京顺利举办。此次会议邀请到国内外乳腺癌诊疗领域相关的学者专家参会，为大家带来了异彩纷呈的学术盛宴。会议期间，中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授以《乳腺癌临床实践之路与展望》为题，分享了乳腺癌的临床实践发展历程，并对未来做出了展望，详情如下：
流行病学
乳腺癌的发病率在国内外都呈上升的趋势。国家癌症中心最新发布的数据表明，我国乳腺癌的发病人数已经超过30万，并且每年以3%~4%的速度递增，乳腺癌已经成为威胁我国女性健康的重大疾病之一。
古代的观点和实践
1600年前古埃及医学著作《艾德温‧史密斯纸草文稿》中提到了用“火钻”去除乳腺肿瘤，并指出没有有效的治疗手段。
真正认识乳腺癌源于18世纪中，“局部起源理论”推动了根治性手术的探索和发展。
16世纪早期之前，手术是治疗乳腺癌的主要方法——无麻醉的乳房切除术。
近代/现代/当代的发展历程
手术
1846年，威廉‧T‧G‧莫顿在一次公开牙科手术中引入乙醚，被认为是现代麻醉学创始人之一。
1894年，WilliamHalsted提出乳腺肿瘤通过周围组织和淋巴结向全身扩散的理论，并发明了乳腺癌根治术，即切除患者全部乳房、周围淋巴结和胸部肌肉。乳腺癌根治术开创了乳腺癌治疗的新时代。19世纪末，乳腺癌根治术成为全球的标准手术方式，且在20世纪多数时期仍然是治疗的金标准。其后，乳腺癌的外科治疗方式经历了扩大根治术、改良根治术、保乳手术及前哨淋巴结活检的阶段，进一步提高了乳腺癌患者的生存时间和生活质量。
乳腺癌手术方式不断变迁
放疗
放疗增加乳腺癌的局部控制率
1895年，德国物理学家伦琴发现了X射线，并因此获得了首届诺贝尔物理学奖。1896年，国外医生首次应用X线治疗乳腺癌。19世纪30年代，放疗开始作为乳腺癌根治术的替代治疗。最近几十年来，放疗的发展更为迅速，很多新技术不断出现，例如CRT、IMRT、IORT及放射增敏剂的使用。新技术的发展提高了乳腺癌的局部控制率，同时减少了放疗的不良反应。
放疗使保乳成为可能
伯纳德‧费舍尔是乳腺癌研究领域的先驱，为乳腺癌手术方式的变革奠定了基础，也开创了全身治疗的先河。他提出乳腺癌是一种全身性疾病，仅手术不可能治愈乳腺癌。1985年发表在《NEJM》杂志的研究数据显示，没必要进行乳腺癌根治术，切除范围更小的手术联合放疗和化疗可达到相同的生存率，保乳术+放疗是I/II期乳腺癌合适的治疗方法。
其他
乳腺癌的风险因素
1926年，JanetElizabethLane-Claypon领导的开创性研究发表，研究显示，怀孕、生育次数、绝经年龄、结婚年龄等是乳腺癌的风险因素，研究具有里程碑式的意义。
在乳腺影像技术发展之前，乳腺癌的早期诊断局限于触诊或其他身体症状。X射线的发现奠定了乳腺影像技术的基础，由此发展和改善的影像诊断技术使乳腺癌的筛查和早诊成为了可能。
关注乳腺癌
“乳腺癌运动”在所有瘤种中最多，包括乳腺癌防治月、粉红丝带关爱日等活动，时代周刊常以乳腺癌主题作为封面，这都促进了政府对乳腺癌的重视和投入，进一步促进了乳腺癌的诊治。
70年代：关注乳腺癌运动的开始
内分泌治疗
内分泌治疗发展迅速，多项进步具有里程碑意义，1896年，GeorgeThomasBeatson成为史上用切除卵巢治疗乳腺癌第一人，卵巢切除后，肺转移灶可明显缩小，因而人们认识到，乳腺癌的发生发展与激素水平相关。1958年，ElwoodV.Jensen首次发现雌激素受体（ER），并因此获得拉斯克奖。1972年，他莫昔芬奠定了乳腺癌内分泌治疗的里程碑基础，开创了内分泌治疗新时代，“他莫昔芬之父”折桂2008年ASCO大奖。后续，研究者开发了多种内分泌治疗药物包括LHRH激动剂、来曲唑、依西美坦、氟维司群、阿那曲唑等，进一步改善了激素受体阳性乳腺癌的生存获益。
化疗
现代化疗开始于20世纪40年代，氮芥、蒽环类药物、铂类药物的发现是化疗的里程碑式进展，化疗药物的发展不断改善了患者的生存，徐兵河教授指出，直到现在，化疗仍是乳腺癌治疗中不可或缺的一类药物。
靶向治疗
徐兵河教授认为第一种靶向治疗应是内分泌治疗（ER），靶向治疗包括HER2治疗、抗血管治疗等，其他靶点的探索也在快速发展，例如mTOR、PI3K、AKT、CDK4/6、PARP等。
1.HER2治疗的发展
1998年，曲妥珠单抗获批上市用于晚期乳腺癌，同样，后续的研究也发现，曲妥珠单抗辅助治疗也可降低乳腺癌的复发率和死亡率，曲妥珠单抗是晚期乳腺癌治疗的基石药物，可以说，曲妥珠单抗和利妥昔单抗（抗CD20）开创了靶向治疗的新时代，目前乳腺癌领域的多种药物是在曲妥珠单抗的基础上进行开发的。
多项研究显示，曲妥珠单抗辅助治疗可使HER2+早期乳腺癌患者的复发风险降低50%，死亡风险降低30%。
2.HER2+转移性乳腺癌一线治疗
同样，多项研究证实，曲妥珠单抗或曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合治疗同样不同程度改善了HER2+转移性乳腺癌PFS和OS。
3.新型抗HER2治疗和策略
新型抗HER2治疗药物和策略层出不穷，大大提高了HER2阳性乳腺癌的生存率。
内科治疗发展小结
化疗的进步和方案的优化将10年生存率从64%提高至74%，内分泌治疗使ER+早期患者的15年生存率提高到85%，抗HER2药物使HER2+早期乳腺癌10年生存率提高到80%，可见，药物的发展使乳腺癌的生存率达到了包括大部分瘤种的最高水平，远超过了胃肠道肿瘤和肺癌。
人类基因组计划开展以来，人类对肿瘤的认识更加深入，也发现了很多影响乳腺癌发生、发展和转移的驱动基因，促进了乳腺癌分子分型的细化，将进一步推进乳腺癌的精准治疗和个体化治疗。
中国乳腺癌临床实践30年发展历程
乳腺癌“求索之路”取得了可喜进步
通过筛查、辅助放疗、全身治疗和不同模式的治疗改善患者生存，使患者活的更长；通过保乳手术、乳房重建、高风险人群的早期预防、基因组学和支持治疗改善生活质量，使患者活的更好。从1989年到2016年，女性乳腺癌的死亡率降低了40%，是死亡率降低最明显的肿瘤之一。经过几十年的奋战，中国乳腺癌的临床实践取得了不俗的成就。
展望
未来，寻找乳腺癌发生发展的关键基因、更加方便和准确的检测预测因子、优化临床试验的设计、与大数据融合发展等都是值得探索的方向。