寻找隐藏的HCV感染者
发布时间：2020-08-17 18:20:18来源：临床肝胆病杂志
疫情新常态下，我们对“新冠病毒无症状感染者”一词变得熟悉，其是指无相关临床表现，如发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，但呼吸道等标本新冠病毒病原学检测呈阳性者。新冠病毒无症状感染者临床症状隐匿，这类传染源无法有效识别,容易形成防控措施的漏洞[1]。
而传染性疾病中，有着“沉默的杀手”称号的丙型肝炎，其临床症状同样隐匿，据估算在中国已有高达1000万的丙肝患者，但因其“隐藏”属性，大部分的患者仍等待被发现和治疗。中国疾病预防控制中心公布的数据显示，丙肝每年报告数较为平稳，平均每年报告约20.4万例[2]。截止2019年，中国HCV累积诊断率为30%，累积治疗率为9%，与WHO2030的目标(90%的诊断率和80%的治疗率)相差甚远[3]。
如何发现更多的无症状HCV感染患者？
确诊HCV感染的唯一方法是实验室诊断，主要依赖病原学检测指标抗-HCV和HCVRNA[4]。
患者主动检测的情况不理想，需建立主动检测的意识。因为大多数丙肝患者不知晓自己的感染状况，往往出现临床症状后才会进行检测，此时疾病已出现进展，相对HCV感染者有更沉重的疾病负担。中国疾病预防控制中心对中国５省９家医院的调查结果显示，主动要求检测HCV的患者比例不足20%[5]。而通过多方位、多渠道开展患者教育，增强公众对丙肝的正确认识、消除丙肝污名，有助于提高筛查率，增强治疗意愿。
2019版《中国慢性丙型肝炎防治指南》推荐将丙型肝炎检测纳入健康体检范围。根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》，对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。医疗卫生机构和体检机构可在体检人员知情同意的前提下，将丙型肝炎检测纳入健康体检范围[6]。
医院院内转诊的HCV筛查力度加大有助于发现更多无症状感染患者。牛俊奇教授等进行的一项回顾性多中心研究纳入全国8家三甲医院共467,008例非肝病相关科室的病例进行抗-HCV检测，发现总体抗-HCV阳性率为0.88%，其中，40及40岁以上的患者占90.14%[7](图1)。研究建议重点筛查40岁以上住院患者，此举有助于在不增加大量成本的情况下加快消除丙肝的步伐。
图1：HCV抗体阳性患者年龄分布情况
哪些人群属于丙肝高危人群，更需要主动进行HCV检测呢？
图2：HCV感染高危人群[8]
丙肝早筛查和晚筛查是否有区别？
HCV感染者可潜存长达10年以上的漫长无症状期，肝细胞悄悄地发生病理改变，历经肝炎-肝硬化-肝癌或者直接由慢性肝炎演变为肝癌，很多人感到不适就诊时已失去宝贵治疗时机[9]。所以鼓励一般人群积极筛查丙肝，发现的越早，疾病进展的程度越慢，越容易治疗。如果疾病一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿，10年生存率仅为25%。肝癌在诊断后的第1年，死亡的可能性为33%[10]。
图3：丙型肝炎的自然史
所有丙肝患者是否都需要治疗？
答案是肯定的。当前丙肝治疗已进入泛基因型DAA时代，丙肝治愈率已达到90%以上。泛基因型DAA方案是2019版《中国慢性丙型肝炎防治指南》的主要推荐方案。得益于政府和制药公司的共同努力，丙肝药物可及性大大提高。在2019年底公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，丙肝DAA药物丙通沙®(索磷布韦/维帕他韦)、夏帆宁®(来迪派韦/索磷布韦)以平均85%的价格降幅位居所有药物之首[11]，切实降低丙肝患者经济负担，将促使更多丙肝患者积极治疗。
结语
丙肝是传染性疾病，同时是一种进展性疾病，未被确诊和治疗的患者仍然承受着疾病进展风险，越晚治疗疾病负担将越沉重。中国仍有大量丙肝患者等待被发现与治疗，鼓励体检检测丙肝和医院内转诊筛查丙肝都有助于发现更多的丙肝患者，丙肝感染高危人群更应主动筛查，如果确诊可以尽早启动治疗，尽早获得治愈。
参考文献：（可上下滑动查看）
[1]高文静,李立明.新型冠状病毒肺炎潜伏期或隐性感染者传播研究进展.中华流行病学杂志,2020,41(4):485-488.
[2]http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/bdxgy/bxbdxgy/201906/t20190605_203099.html
[3]https://cdafound.org/dashboard/polaris/dashboard.htmls访问日期2020.06
[4]钟瑛,刘章平.丙型肝炎患者血清抗-HCV、HCVRNA检测的临床意义[J].延安大学学报(医学科学版),2017(4).
[5]闻静,等.中国5省9家医院就诊人群中丙型肝炎患者诊疗现状研究[J].中国艾滋病性病,2018,24(06):581-584.
[6]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.丙型肝炎防治指南(2019年版)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(12):2670-2686.
[7]LiuL,NiuJ.HepatitisCscreeninginhospitals:findthemissingpatients[J].VirolJ,2019,16(1):47.
[8]魏来、庄辉、贾继东等：中华人民共和国卫生行业标准：丙型病毒性肝炎筛查及管理2014
[9]程书权.丙型肝炎病毒感染的皮肤表现[J].肝博士,2017(03):35-37.
[10]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.丙型肝炎防治指南(2019年版)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(12):2670-2686.
[11]国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录.（医保发〔2019〕65号）