看过来！紧跟指南，实现T2DM多因素综合优化管理

发布时间：2020-08-15 19:20:16来源：idiabetes

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编者按：

2020年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准（下文简称“新指南”）继续秉承“以患者为中心”的治疗理念，对血糖控制目标、降糖药物治疗方案和心血管疾病及危险因素管理进行了全面更新。这些更新为2型糖尿病（T2DM）的综合优化管理指明了方向：关注患者心血管风险、重视降糖安全性、早期起始联合治疗促进血糖尽早达标。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）作为近年来糖尿病治疗领域的明星，在实现T2DM综合优化管理的漫漫征途中，将从哪些关键环节发力，让我们拭目以待！

一

多措并举，ADA新指南

指明综合优化管理方向

2020ADA新指南主要针对血糖控制目标、降糖药物治疗方案、心血管疾病及危险因素管理三个部分进行了更新，进一步诠释了以患者为中心的治疗理念，强调了T2DM患者综合管理的具体方法，确保指南落地执行[1]。

强调“早期起始联合治疗”的重要性

新指南基于VERIFY研究的最新结果，推荐对于某些患者应早期起始联合治疗以延缓治疗失败的时间（A级推荐）。VERIFY研究显示对于新诊断的T2DM患者，起始联合治疗相比阶梯治疗，有助于实现早达标、保护β细胞功能、改善临床惰性等多重优势[2]。在临床实践中医生应与患者通过共同决策来进行适当的选择。

心血管风险评估前置，助力实现个体化精准治疗

新指南明确推荐，不论HbA1c是否达标，应尽早对使用二甲双胍治疗作为一线治疗的T2DM患者进行评估：是否合并确诊的动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）和心力衰竭（HF），或是否合并高危因素（年龄≥55岁合并冠心病，颈动脉或下肢动脉狭窄＞50%，或左室肥大）。如果没有上述疾病或风险因素，根据患者是否有低血糖风险、体重减少及治疗费用等进行分类，从而进行有针对性的治疗推荐。新指南通过将心血管风险评估前置，可以精准地筛选出需要尽早进行心血管风险干预的人群，改善其远期心血管结局。

充分重视低血糖风险，TIR获得重点推荐

大量研究证实低血糖可显著增加T2DM患者微血管和大血管疾病风险，低血糖（尤其是严重低血糖和夜间低血糖）可导致心血管死亡风险显著增加[3-4]。因此，新指南再次强调了糖尿病患者应重视低血糖风险管理，积极评估，警惕其危害。同时新指南推荐连续血糖监测（CGM）数据用于指导患者的血糖管理，并指出葡萄糖在目标范围内时间（TIR）与微血管并发症及早期大血管病变密切相关[5-6]，推荐其作为临床管理的标准化CGM指标。

二

多点发力，GLP-1RA助力

ADA新指南综合优化管理目标实现

GLP-1RA安全强效降糖，优化血糖管理

LEAD系列研究结果[7-13]显示，利拉鲁肽单药治疗或与其他降糖药物（二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮）联合治疗均可显著降低T2DM患者的HbA1c达1.1%~1.6%(图1)；每日一次注射利拉鲁肽可有效降低空腹血糖及三餐后血糖，实现24小时有效控糖[7,14]。针对LEAD研究的荟萃分析显示早期使用利拉鲁肽可以显著改善β细胞功能，优化血糖管理。LEAD系列研究中利拉鲁肽组的低血糖及重度低血糖发生率极低，ADA指南推荐对于迫切需要减少低血糖风险的患者可以选择GLP-1RA进行治疗。

图1.LEAD系列研究显示利拉鲁肽可显著改善T2DM患者HbA1c

GLP-1RA心血管获益明确，助力个体化心血管风险管理

ADA新指南强调了糖尿病管理应精准施策，更加注重T2DM患者心血管结局改善。究其原因，T2DM是心血管疾病发生发展过程的重要危险因素，且70%以上T2DM患者合并肥胖、高血压、血脂异常等心血管危险因素[15]。在具体治疗措施方面，新指南指出：经二甲双胍治疗的T2DM患者如果确诊ASCVD或合并高危因素，无论HbA1c是否达标，应考虑优先选择具有心血管获益的GLP-1RA进行联合治疗（图2）。

图2.ADA新指南T2DM治疗路径，更加强调以患者为中心的个体化治疗

利拉鲁肽的LEADER研究[16]通过对9000余例T2DM伴心血管高风险患者的干预随访发现，与安慰剂相比，利拉鲁肽显著降低患者的心血管死亡风险22%（P=0.007）；显著降低全因死亡风险15%（P=0.02）；显著降低主要心血管不良事件风险（MACE，包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的复合事件）13%（非劣效检验P<0.001，优效性检验P=0.01）（图3）。

图3.LEADER研究显示利拉鲁肽显著降低MACE和心血管死亡风险

GLP-1RA超越降糖，改善多重代谢异常

多项研究证实GLP-1RA的心血管获益除了降糖外，与减重、降压、调脂等额外获益亦相关。LEAD系列研究结果显示，利拉鲁肽单药治疗或与其他降糖药物（二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮）联合治疗均可显著减轻体重2~3kg[7-13]，ADA新指南推荐对于迫切需要减少体重的患者可选择具有减重疗效的GLP-1RA进行治疗；LEAD系列研究还显示利拉鲁肽1.8mg治疗较基线显著降低空腹胆固醇及甘油三酯的水平（P<0.0001）[17]。一项平行、随机、双盲对照研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽还可显著降低24小时收缩压达5.73mmHg（P=0.007）[18]。此外，LEAD-2研究显示，与格列美脲相比，利拉鲁肽与二甲双胍联用还可有效减少内脏脂肪达2.4kg，降低内脏脂肪比例达17%（P<0.05）[19]，具有综合获益。

三

总结

2020ADA新指南指明T2DM综合优化管理需关注患者心血管风险、重视降糖安全性、早期起始联合治疗促进血糖尽早达标。新型降糖药物GLP-1RA如利拉鲁肽具有明确的心血管获益、可显著降低血糖，还具备超越降糖之外改善多重代谢异常作用。可帮助有心血管疾病、需要避免低血糖或者需要减重的患者实现血糖有效安全达标并改善患者心血管健康。广大临床医生可结合患者个体化需求，在临床中适时选择GLP-1RA，实现T2DM综合优化管理目标。

专家点评

北京大学人民医院纪立农教授

ADA指南每年都会基于糖尿病领域的最新循证证据进行更新，以使临床研究的成果能尽快转化为临床实践，其业已成为全球糖尿病诊治的风向标。我们看到随着新型降糖药物的不断研发、CVOT研究结果的不断涌现，指南更重视能够改善T2DM患者心血管结局的手段。2020ADA新指南进一步强调糖尿病患者的心血管风险评估，增加了对心血管高风险指标的介绍，对于合并心血管高风险的人群，强调了GLP-1RA等可以改善T2DM患者心血管结局的药物的优先应用。

我们熟知的GLP-1RA如利拉鲁肽控制血糖效果显著，且减重疗效突出，同时兼具调脂、降压等多重作用。在大型CVOT研究中，其可在标准治疗的基础上显示出明确的心血管获益，可以显著减少主要心血管不良事件、心血管死亡及全因死亡风险。

这类药物的多重改善代谢机制，满足了T2DM综合管理的需求。因此，在临床实践中，广大医生可以结合患者的个体情况（心血管风险、低血糖风险、体重减少及治疗费用等）选择适当药物治疗，实现T2DM综合优化管理目标。

参考文献

（上下滑动可查看）

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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