探索 | JACC：陈茂教授团队指出，自扩张瓣膜非同轴植入是PPMI的另一独立预测因子
发布时间：2020-08-13 21:20:23来源：门诊新视野
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已于全球范围内广泛用于治疗严重主动脉瓣狭窄患者，但TAVR术后需行永久性起搏器植入（PPMI）的问题依旧非常常见，尤其是在使用自扩张瓣膜治疗的患者中[1]。相关研究认为，膜间隔（MS）下植入是PPMI的主要预测指标[2]，然而，在瓣膜植入位置高于MS的患者人群中，PPMI仍然时常发生[3]。对此，2020年8月，在JACC：CardiovascularInterventions最新期刊上，四川大学华西医院陈茂教授团队发文指出，自扩张瓣膜的非同轴植入可能是这种并发症背后的另一个原因。（点击文末“阅读原文”，可下载本研究原文PDF）
瓣膜植入的同轴度如何评估？
为证实“自扩张瓣膜的非同轴植入可导致PPMI”这一假设，陈茂教授团队对2015年至2017年间通过TAVR手术植入自扩张瓣膜（VenusA瓣膜，中国杭州）的患者进行了回顾性分析，并筛除了行瓣中瓣置换术、既往PPMI、TAVR术后未行增强CT或增强CT影像质量过差的患者。该研究的主要终点为院内PPMI，在开展时已得到当地机构伦理委员会的批准。
瓣膜的同轴度应根据支架与主动脉瓣复合体之间的角度来确定，即瓣膜支架中部（从顶部算起，支架的第三至第五个菱形格末端）横截面和主动脉瓣环平面之间的夹角，这一角度被定义为支架-瓣环夹角（Stent-to-annulusangle）（图1）。当支架流入段（Stentinflow）向主动脉小弯侧（Aorticinnercurvature）倾斜时，该参数将为负值。重度非同轴植入被定义为支架-瓣环夹角＞20°。
图1.自膨胀瓣膜同轴度测量方式
为明确瓣膜非同轴植入的原因，研究人员对升主动脉（AAo）的形态，包括AAo角度、主动脉瓣底平面角度进行了深入分析。AAo角度定义为瓣环上方35mm处升主动脉的横截面与瓣环平面之间的角度（图1）。
通过单变量分析和多变量分析对混杂变量与PPMI之间的关系进行评价，而后生成ROC曲线，并使用尤登指数（Youdenindex）计算得到Cutoff值，双边检验P值＜0.05视为具有统计学差异。
瓣膜非同轴植入被证实是PPMI的独立预测因子
此研究纳入的166例患者平均年龄为74±6.0岁，48例（29%）在TAVR术后植入了PPMI；45例患者瓣膜植入位置在MS上方，其中2例重度非同轴植入患者于TAVR术后植入PPMI（图2）。
图2.瓣膜同轴度对不同植入深度患者的影响
多变量分析结果提示，支架-瓣环夹角（OR，1.18；95%CI，1.10～1.28；P＜0.0001）和植入深度＞MS（OR，84.53；95%CI，11.78～605.73；P＜0.0001）均为PPMI的独立预测因子。
此外，AAo角（OR，1.24；95％CI，1.13～1.37；P<0.0001）是重度非同轴植入的独立预测因子，其曲线下面积达到了0.84（cutoff值=21.7°；敏感性：89.5％；特异性：72.6％）。
总结与讨论
在证实非同轴植入是PPMI的另一重要预测指标的同时，这项研究也为行TAVR植入自膨胀瓣膜后的房室传导阻滞发展机制带来了新的理解思路。当器械非同轴植入时，支架流入段将在相对不平整的接触区域上产生更大的作用力，继而对MS施加更大压力。在这种情况下，支架流入段的边缘就像“钉子”钉入MS一样，会对传导组织造成更大的损害。
另外，AAo角度与重度非同轴植入之间存在明显相关性，故支架流出段（stentoutflow）与升主动脉壁之间的相互作用可能是器械非同轴植入的主要诱因。AAo角度＞21.7°的患者更可能从精准植入技术、可操纵的传输系统中获益，或植入较短框架的瓣膜而获得更好的同轴植入效果和更低的TAVR术后PPMI发生率。
参考文献
1.PopmaJJ,DeebGM,YakubovSJ,etal.Transcatheteraortic-valvereplacementwithaself-expandingvalveinlow-riskpatients.NEnglJMed2019;380:1706–15.
2.HamdanA,GuettaV,KlempfnerR,etal.InverseRelationshipBetweenMembranousSeptalLengthandtheRiskofAtrioventricularBlockinPatientsUndergoingTranscatheterAorticValveImplantation.JAmCollCardiolIntv2015;8:1218–28.
3.JilaihawiH,ZhaoZ,DuR,etal.Minimizingpermanentpacemakerfollowingrepositionableself-expandingtranscatheteraorticvalvereplacement.JAmCollCardiolIntv2019;12:1796–807.
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