美丽的代价？——那些年我们需要直面的「医美」故事
发布时间：2020-07-04 12:20:15来源：医脉通神经科
随着生活水平的提高，现代人对“美”的追求越来越极致，“衣食住行”都越发走向精致，而对于女性而言，容貌体态的“美”几乎成为每个人关注的重点。在此背景下，“医美”行业逐渐茁长，韩国“整形一条街”的模样在国内也出现了复刻，吸脂减肥、面部脂肪填充、双眼皮、隆鼻、除皱、瘦脸······不得不说，医学整形美容的确是一个可以实现弥补先天或后天不足，为大家找到自信的地方。但是需要谨慎的是，每一项操作背后都刻满了知情同意书上的风险，整形美容也确实存在一些或许少见但却十分关键的注意点。本文就目前流行的面部填充注射美容术为话题，介绍2例整形美容相关的神经科案例，并总结目前该技术存在的风险，旨在引起大家对医美风险的认识及关注。
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
病例概述
Case1
患者，女性，22岁，因美容目的至外院一整形机构行“自体脂肪填充术”后出现右侧肢体无力。手术过程主要为从大腿收集自体脂肪并将脂肪皮下注射于额颞凹陷（左颞25mL、额24mL），注射部位在额颞发际线后，自体脂肪填充于颞骨上骨膜水平。术中生命体征平稳，术后4个小时内未监测生命体征，第5个小时患者麻醉复苏后出现右侧偏瘫、右侧Babinski阳性征、左侧眼球固定、瞳孔散大、直接对光反应消失。1小时后MRI表现见图1。患者随即行去骨班减压术，送至ICU。
图1头颅影像学表现
（A）弥散加权磁共振成像（DWI）显示左脑半球信号增高。（B）T2WI显示左侧颈内动脉高信号（箭头）。（C）磁共振血管造影（MRA）显示左侧颈内动脉颅内段，左侧大脑前动脉和大脑中动脉闭塞（箭头）。
次日患者意识恢复，但出现失语、左眼视力减退和右侧偏瘫。治疗后第3天，患者左侧太阳穴皮肤出现坏死（后期左太阳穴的软组织病变予皮肤移植物修复）。重复经颅多普勒超声检查提示左侧颈内动脉、左侧颈外动脉和左侧眼动脉闭塞后再通。头颅CT显示左侧大脑前和大脑中脑动脉供血区梗死（图2）。胸部CT检查无殊；经胸超声心动图检查未发现卵圆孔未闭或从右向左心内分流；其他检查排除了血管性疾病、凝血障碍和免疫性疾病及脂肪栓塞的其他罕见原因。患者予脱水降颅压等对症治疗后，1月后右腿肌力恢复至3级，右手无改善；2月后失语情况改善，左眼视力未恢复。
图2复查CT结果
第3天（A）、第4天（B）和第6天（C）CT检查显示左侧大脑中动脉（MCA）梗塞，基于Hounsfield单位测量该区与脂肪栓塞一致。充盈缺损（箭头）提示脂肪颗粒。
Case2
患者，女性，22岁，在非法经营的私人诊所进行了眉部透明质酸（HA）美容注射。在注射1.1mlHA后几秒钟，患者感右眼眶部疼痛，随即于右侧眉下注射HA酶（100U）。3天后患者感双眼球旋转时疼痛，体查发现双侧瞳孔对光反射正常，眼底成像和眼眶计算机断层扫描（OCT）均正常，未进行电生理检查。疼痛可自发缓解，但随后复发。
2周后，患者感右侧视力模糊至眼科就诊，检查发现注射点附近无水肿或病变，矫正最佳视力为右眼20/32，左眼20/20；双眼眼底影像均显示乳头水肿、静脉曲张，右眼为甚（图3）；右眼计算机自动视野检查显示管样视野，左眼为周围视野狭窄（图4）。头颅和眼眶MRI提示双侧视神经鞘膜增厚，眼外肌无明显水肿，前额两侧皮下外侧脂肪层有带状异常信号（左侧为甚）（图5）。双眼眼外肌活动和眼前段检查（包括眼压）均正常。相对传入瞳孔缺陷测试可。其余相关检查无殊。既往无眼部或全身疾病史，无药物或其他物质过敏史。
图3初诊时患者的眼底照片（a和c）和眼相干断层扫描（OCT）
（b和d）显示乳头水肿、眼底静脉曲张。a和b右眼；c和d左眼。
图4视野
a右眼为管状视野；b左眼为周围视野狭窄
图5脂肪抑制T1加权增强MRI
（a）轴位扫描可见视神经鞘管短段轨道样增强（箭头所示）；（c）两侧前额皮下外侧脂肪层具有带状异常信号，左侧为甚。表现为T1等信号，T2高信号高，边界清晰，不均匀增强；（b）冠状位扫描可见视神经鞘周围增强（箭头所示）
该患者被诊断为HA继发性视神经炎，予HA酶（150U）于双眼球后区注射，同时口服泼尼松治疗（起始80mg/d，每周减少20mg）。治疗2天后双眼睛视力均为20/20，3天后视野改善，眼底检查显示视盘水肿减少。
以上2个病历中的主角均为年轻女性，均为面部进行填充注射美容后出现的神经系统并发症。在实际生活中，面部填充美容出现的神经系统并发症更为多样，其严重程度也不容小觑，因面部填充出现脑栓塞的情况时有发生，严重时造成大面积脑梗死、死亡也时有发生。不得不说，美丽的代价也是很凶险的。下面我们首先来分析一下这2个病历，再对面部填充剂注射相关的神经科并发症作一个系统性归纳。
病例分析
Case1
分析：本例患者考虑是因面部脂肪填充引起的脂肪微粒进入面部深静脉阻塞颈动脉引起。自体脂肪注射是一种通过皮下注射患者自身脂肪组织来消除皮肤表面深层缺陷的方法，脂肪栓塞是其罕见但严重的并发症。在压力局部增加（注射力度过大和注射速度过快）、组织血管丰富时脂肪可进入血管内引起栓塞。面部的血液供应主要来自颈外动脉（面部和浅表颞动脉）和颈内动脉（眼动脉）分支，该患者的脂肪栓子在注射压力下，栓子逆行进入左颈内动脉，随后向远端进入左侧眼动脉、左侧大脑前和中动脉，引起相关症状。
总结：注射力度是导致脂肪栓塞的主要因素，外科医生应确保在将脂肪注入面部组织时仅施加最小的力；此外在注射前因回抽避免注入静脉和动脉；早期识别和支持治疗至关重要，机械血栓切除术可实现血管再通。
Case2
分析：结合患者的症状体征、检查结果和对糖皮质激素的反应，首先考虑HA继发的视神经炎（遗憾的是，未行眼底荧光素血管造影以排除血管阻塞）。该病的病因可能与HA注射入血管后随血液流动，造成眼部或局部组织缺血有关；此外HA可能引起水肿、出血或发炎，包括间歇性肿胀和严重的肉芽肿性过敏反应。
填充物可增强眉毛的轮廓和体积，可改善眉尾的高度。组织学检查可显示HA凝胶的位置，且轮状眼球后密集的脂肪隔可限制填充物移位。在临床操作时应仔细确定眼眶边缘和眶上孔为主，避免注入眼眶。亚洲人面部轮廓具有特殊性，眶隔在睑板下方连接提肛，导致从额头向下迁移到脂肪垫和眼眶后间隙，可解释该患者的水肿和炎症反应，但患者双侧不对称的反应暂无法解释，可能与注射位置、量等有关。HA酶用于溶解HA是标签外适应症，可用于逆转和处理HA注射过度、过浅，肉芽肿性异物反应和注射坏死等情况，本例患者主要用于降低动脉阻塞的风险，皮质类固醇泼尼松龙仍是视神经炎的首选治疗方法。
总结：软组织填充剂使用不当可造成各种不良事件，包括瘀斑、肿胀和红斑等轻度病变，以及视力障碍、皮肤坏死、过敏性反应等严重不良事件。视神经炎指一系列以视神经鞘膜病理性炎症为特征的疾病，常表现为典型的三联征——疼痛、视神经病变和视盘肿胀。视敏度可有不同程度下降，视野检查可见弓形缺损、中央缺损、周围岛状缺损等。神经周围炎的组织病理学或影像学检查可助于诊断，MRI的典型表现是视神经鞘膜增强。确诊后当患者视力出现严重受损时应予大剂量激素冲击治疗。
研究进展
微创美容技术可用于修复组织损失、改善皮肤衰老问题，在全世界范围内得到越来越多的应用，而皮肤软组织填充术正是其中主要的项目之一。HA、自体脂肪填充剂是最常用的可注射填充剂，其他包括牛和人胶原、聚-L-乳酸和羟基磷灰石钙（用于脸颊和下巴塑形、泪槽凹陷矫正、鼻子整形、中脸丰满和唇部增强等）。其常见不良反应包括部位注射反应（肿胀、压痛、疼痛、瘀伤）、局部水肿、红斑、疤痕、肉芽肿形成、色素沉着和色素减退、感染、脓肿形成、疱疹暴发、结节性肿块和感觉异常等，多为短暂性；此外，填充材料深度注射可导致症状性动脉闭塞（包括注入血管造成直接栓塞、材料位于血管外压迫血壁造成闭塞，见图6），引起偶发但严重且常常不可逆的血管并发症，造成持续性皮肤坏死、眼肌麻痹、永久单侧或双侧视力减退和卒中。相比HA，自体脂肪不良反应严重程度更大。
图6填充剂对血管的影响
A）失明的病因学解释：直接将填充剂注入血管腔造成眼动脉闭塞引起失明；B）血管闭塞病因：直接注入或对血管的外部压迫
在填充剂注射过程中，针头可以到达多个血管和神经（图3）。但面、鼻、颞和眼动脉的解剖走形决定了填充剂注射期间引起风险的概率增加（图4），视网膜动脉填充剂注射后受累的概率为79.3％，其次为除鼻睫状动脉、脉络膜血管、颈内动脉、大脑中动脉和面静脉。单侧失明是填充剂注射最常见的血管不良事件，自体脂肪填充可造成永久性血管损伤；眼动脉与不可逆性失明显著相关。HA因其材料特性具有相对较好的安全性。通过注射部位的对比发现，双唇、前额比鼻子更易出现失明。
图7面部主要血管和神经
图8面部动脉走形及相关主要风险结构
在治疗和管理上，填充剂治疗需要从预防和并发症处理两方面出发，在从业者、材料选择、注射技术等角度多方面管理（下表）。
表1填充剂注射相关血管并发症的预防策略
表2填充剂注射相关血管并发症的预防策略和管理建议
注：IVrtpa：静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂。
参考文献：
1.WangDW,YinYM,YaoYM.Internalandexternalcarotidarteryembolismfollowingfacialinjectionofautologousfat[J].Aestheticsurgeryjournal,2014,34(8):NP83-NP87.
2.HuY,WangY,TongY.Opticperineuritissecondarytohyaluronicacidinjections:acasereport[J].BMCOphthalmology,2019,19(1):241.
3.SitoG,ManzoniV,SommarivaR.VascularComplicationsafterFacialFillerInjection:ALiteratureReviewandMeta-analysis[J].TheJournalofclinicalandaestheticdermatology,2019,12(6):E65.
4.RetanaA.ControversiesinFacialCosmeticSurgery[J].OralandMaxillofacialSurgeryClinics,2017,29(4):441-446.
5.BeleznayK,CarruthersJDA,HumphreyS,etal.Avoidingandtreatingblindnessfromfillers:areviewoftheworldliterature[J].DermatologicSurgery,2015,41(10):1097-1117.
6.deLacerdaD.Preventionandmanagementofiatrogenicblindnessassociatedwithaestheticalfillerinjections[J].Dermatologictherapy,2018,31(6):e12722.
7.LeeS,JungJ,SeoJ,etal.Ischemicstrokecausedbyahyaluronicacidgelembolismtreatedwithtissueplasminogenactivator[J].JournalofNeurocriticalCare,2017,10(2):132-135.